Болките в кръста са симптом, а не заболяване - интервю във вестик 'Доктор'

В настоящата статия ще Ви представим интервюто на доц. Марин Генчев пред г- жа Милена Василева, което беше публикувано на първа страница на вестник ,,Доктор” на 31. 01. 2022 г.

Доц. д-р Марин Генчев е специалист-неврохирург. През 1997 година завършва медицина във Виенския университет, Австрия, където по-късно получава и специалност по неврохирургия. В периода 1999 - 2001 работи в Университетската болница на Виенския университет, а от 2001 до 2004 година – в Националния институт за изучаване на болестите на мозъка, Националните институти по здравеопазване на САЩ, Бетезда, Мериленд.
Доц. Генчев преминава всички стъпки в лекарската кариера от специализант в Университетската болница на Виенския университет до началник на Клиниката по неврохирургия УМБАЛ 'Св. Анна'. През април 2016 създава Медицински Център 'Св. Троица' специализиран в консервативното и оперативно лечение на гръбначни болести - www.drguentchev.com. От 2011 година до днес е и началник отделение в Клиниката по неврохирургия, Клиникум Идар-Оберщайн, многопрофилна болница към университета „Йоханес Гутенберг”, в Майнц, Германия.
От 2015 година е доцент по неврохирургия към университета „Рупрехт-Карлс в Хайделберг, Германия и от 2017 е доцент към института по неврология на Българската академия на науките. Доц. Генчев има обширен опит в областта на неврохирургията и по-специално в гръбначната хирургия и хирургия на болката. През 2014 в списание Neuromodulation публикува оригинална операционна техника за лечение на илеосакралната болка с невростимулация.
В периода 2011-2014 година д-р Генчев ръководи международен екип от учени от България, Германия и Австрия при изследването на първичните злокачествени тумори на мозъка. Последни резултати са публикувани в списание „Cancer” през 2014 година.
Доц. Генчев е печелил множество международни награди.

Доц. Генчев, има ли промяна при вземането на решения за оперативни интервенции по време на пандемията с Covid-19? Например, операция след инфекция с вируса или след ваксинация?

Като неврохирург непрестанно следя информацията за това кога и как да минимизирам риска от Covid-19 при моите пациенти. Дори след наличието на ефективни ваксини за профилактика на тежко протичане на инфекцията Covid-19, в момента все още сме в поредната вълна на пандемията. В хирургията и оперативните специалности неизбежно е имало промяна при вземането на решения за оперативни интервенции през последните месеци, включително отлагане на множество интервенции или операция след отрицателен тест. Немското дружество по анестезиология и Немското хирургично дружество публикуваха резюме на научните данни по въпроса. Независимо от това, дори и с нарастващо познаване на инфекцията с SARs-CoV-2, в момента има две проблемни области. Първо, стои въпросът за продължителността на интервала между инфекцията и възможността да се направи планирана хирургическа интервенция, и второ, възможността за предоперативна ваксинация и последващия интервал преди операция.
По отношение на първия въпрос, вече са налице относително солидни данни. За предоперативната ваксинация обаче се знае по-малко. Поради това, според настоящото състояние на науката, могат да се правят само препоръки, които трябва да се актуализират постоянно при поява на нови данни. Но спешните операции трябва да се извършват независимо от ваксинационния статус.

А плановите операции?

Относно интервала за изчакване, преди да се направи планова хирургична интервенция след инфекция с Covid-19, тук данните от проспективно кохортно проучване показват, че оперативните интервенции, независимо от тяхната тежест, са свързани със значително увеличение на следоперативната заболеваемост и смъртност при наличие на инфекция с Covid19. В друго проучване е търсен правилният интервал между предходна инфекция с Covid-19 и планираната хирургическа интервенция. Сравнявани са пациенти без предходна инфекция с Covid-19 и такива с предходна инфекция с Covid-19. Данните показват, че 30-дневната смъртност при пациенти след белодробните усложнения са значително увеличени при пациентите, прекарали Covid-19 инфекция (от 2 до 6 седмици от поставяне на диагнозата) преди операцията. При пациентите, при които Covid-19 симптомите са започнали 7 седмици преди операцията, данните не се различават от контролната група. Поради това авторите препоръчват където е възможно операцията да бъде отложена най-малко 7 седмици след началото (първи симптоми) на инфекцията с SARS-CoV-2. Ако пациентите продължават да имат симптоми дори след 7 седмици от поставяне на диагнозата, по-добре е да се стремят към допълнително отлагане на операцията.

Кога може да се направи операция, ако пациентът си е поставил ваксина за Covid-19?

Налични са сравнително малко данни по въпроса за минимално необходимия интервал между ваксинацията и последващото подлагане на плановата хирургична процедура. По принцип планови операции също може да се извършват в кратки срокове след ваксинацията. Въпреки това самата ваксина може да причини системни събития като повишена температура, грипоподобни симптоми и втрисания в рамките на 1 до 2 дни след прилагането, но те отшумяват скоро след това – обикновено в рамките на една седмица. Препоръката на Немското дружество по анестезиология и Немското хирургично дружество е да се спазва интервал от най-малко 1 седмица между ваксинацията и операцията.

Сега, по време на пандемията, имате ли случаи на пациенти, които не са потърсили помощ навреме?

Да. В момента излизам от операция на такъв пациент. Той има стеноза на гръбначния канал, която обаче е изключително много напреднала и дори го е парализирала. Той вече не може да движи част от мускулите си. Най-вероятно никога няма да може да раздвижи стъпалата си отново. И това го свързвам с липсата на желанието на пациента да отиде на лекар. Той няколко месеца не беше напускал дома си.

Търсят ви за консултация и второ мнение пациенти от цялата страна. Кои са най-честите проблеми, с които се обръщат към вас?

Най-честите проблеми са свързани с дискова херния. Обикновено при това заболяване болният изпитва болки в крака, много силни болки в кръста и крака. Другият, много често срещан проблем, е стенозата на лумбалния канал, която се проявява като невъзможност да ходят дълго време, без да спрат и да си починат, да се навеждат. И на трето място са болките в кръста. Фасетният синдром (болки по хода на гръбначния стълб) е хроничен болков синдром, произхождащ от малките стави между прешлените (фасети). Причината за фасетния синдром най-често се дължи на свързана със стареенето загуба на височина на междупрешленните дискове и претоварване на фасетите, вследствие от това. Болките в кръста, които се дължат на междупрешленните стави (фасети), се наричат лумбален фасетен синдром и са една от най-честите причини хората да търсят лекарска помощ.

Болките в кръста – заболяване или симптом са?

Болките в кръста са симптом, а не заболяване. Поясната част на гръбначния стълб е сложна структура от прешлени, техните стави, връзки и мускули, които работят заедно, която осигурява стабилност на тялото и защита на нервните структури като гръбначен мозък и нервни коренчета. Ако страдате от болка в кръста, първо е необходимо да се определи причината за появата им. Чак след това да се определя лечение за тях.
Болкaта в кръста може да е минимална, но може да бъде и екстремна. Може да се появи внезапно или бавно и постепенно, да се влошава с времето. Според вида на настъпване болкaта в кръста може да бъде остра – характеризира се с внезапна поява и може да продължи от няколко дни до няколко седмици. Подострата болкa в кръста трае от няколко седмици до няколко месеца, а хроничната – от няколко месеца до няколко години.

Причини за болките в кръста

Най-често болкaта в кръста се дължи на възпаление на междупрешленните ставички или микро-счупвания на хрущял. Междупрешленните ставички се наричат фасети и този вид болка се нарича фасетен синдром. Тези болки в кръста най-често се причиняват от:
- вдигане на тежък предмет
- резки движения в кръста
- травми като падане, удар и др.
- заемане на неподходяща поза на тялото по време на сън, работа и др.
- възпаление на сакроилиачните стави
- гръбначна нестабилност
- притискане на нервно коренче в гръбначния канал
- Спонтанно или травматично счупване на прешлен може да причини екстремно болки в кръста. Остеопорозата е най-честият причинител на този вид болки в кръста.
- Възпаление на прешленно тяло/междупрешленен диск (спондилодисцит) може също да причини болкa в кръста
- Тумори на гръбначния стълб, разграждащи прешлен, са нерядка причина при по-възрастни пациенти.

Как може да разберем каква е причината за болката ни в кръста?

Много трудно е пациентът сам да си постави правилната диагноза. Дори лекари, работещи в тази област, имат нужда от преглед при колега.

Какви са правилните стъпки за поставяне на точната диагноза за болките в кръста?

Поставяне на правилната диагноза, при което се открива първопричината за появата на болките в кръста, а не се отчитат само симптомите, е важно при назначаването на програма за лечение на пациента.
За да се постави точна диагноза, е необходимо пациентът подробно да опише симптомите си, както и да разкаже за всички предишни заболявания. От тази информация лекарят добива общата представа за това какъв може да бъде причинителят на болката.
Следва неврологичният преглед. Целта му е да определи възможните причини за болката. Физическият преглед при болки в кръста включва комбинации от няколко стъпки. За да бъде събрана точна информация за първоизточника на болката в кръста, се провеждат допълнителни изследвания. Те обикновено включват: рентгенови снимки, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и други.
Пациентите трябва да знаят, че резултатите от оперативното лечение са само тогава добри, когато диагнозата и индикациите за оперативно лечение са поставени правилно.

Бихте ли обяснили какво представляват Шморловите телца и защо се появят? Може ли те също да са причина за болка в кръста или гърба?

Шморловите телца са един вид прешленни фрактури, които могат да се появят дори и при ембрионалното развитие. При тях дискът просто прониква в прешленното тяло. Но тези телца на Шморл по никакъв начин не са медицински проблем. Те не правят симптоми. Представете си, че това е нещо, подобно на дискова херния, която прониква в прешленното тяло, а не в гръбначния канал.

Наличието на такива телца налага ли някакво лечение?

Не, аз вече 20 години работя такава хирургия и такова нещо не ми се е случвало. Понякога при счупване на горна или долна част на прешлена, прониква дисков материал, но това в никакъв случай не изисква оперативно лечение.

Говорейки за пандемията с коронавируса, много чест симптом се оказва силната болка в кръста. Ясен ли е механизмът, по който вирусът води до такава болка?

По принцип в 95% от случаите болката в кръста произхожда от малките ставички в гръбнака, както вече споменах, който се нарича още и фасетен синдром. Независимо дали е в шията в гърба или в кръста. Голямата част от респираторните инфекции, каквито са грипът или коронавирусната инфекция, причиняват мускулни и ставни болки. Механизмът не е много ясен и не съм сигурен, че медицинската наука знае защо респираторните инфекции правят болки в цялото тяло, но това е факт. Тук лечението на тези проблеми, на самите болки, ако са много силни, трябва да бъде с по-силните нестероидни противовъзпалителни като и ибупрофен, волтарен или диклофенак. Но тези болки обичайно преминават. Аз лично не съм се сблъсквал с пациент, който в продължение на месеци след прекаран ковид да продължава да има болки в кръста, гърба или врата. Много често, това което на мен ми прави впечатление обаче, че болките в кръста и врата по време на Covid-19 пандемията, като че ли се усилиха. Аз го свързвам с това, че хората станаха все по-обездвижени и това доведе до експлозия на такъв вид пациенти.

Подсъзнателно слагаме знак за равенство между неврохирургия и оперативно лечение. Кога препоръчвате оперативно лечение и доколко може да разчита пациентът на консервативното, за да се справи с такъв проблем?

За всяка диагноза има определени правила, които ние се стараем да спазваме. Примерът с дисковата херния е следният: в 80% от случаите на поясна дискова херния, не се налага операция. Четири от пет пациента се оправят от само себе си. С изчакване, с болкоуспокояващи и с физиотерапия може да се постигне много. Обаче ако пациентът има тежко изразени симптоми, например отслабени мускули на крайниците, не може да стъпва на пети, на пръсти или се изпуска по малка нужда, с парализа на двата крака е, тогава се налага спешна операция. А когато болките в краката тормозят пациента повече от 6-8 седмици, тогава също е препоръчителна операция, защото, най-вероятно, с изчакване няма да отшумят тези болки. Тоест, болките, които не преминават до осмата седмица, буквално от само себе си, след това е много малко вероятно да се оправят сами.
При остеопоротичните фрактури нещата са малко по-различни. Там, ако пациентът не се повлиява добре от лечение с опиати и болките продължават да го обездвижват, тогава препоръчваме оперативна интервенция. Остеопоротичните фрактури, обикновено, са при хора над 65 години с малки изключения. И ако тези хора се обездвижат, това е много по-опасно, отколкото самата интервенция. В хирургията има един принцип – дългосрочният риск от изчакването трябва да бъде по-голям, отколкото краткосрочният риск от операцията, защото както изчакването, така и операцията във всеки един случай имат някакъв риск. И затова един пациент трябва винаги да поставя собствената си диагноза на този кантар: кое е по-рисковано – дългосрочното изчакване или краткосрочния риск от операция.

Казахте, че остеопоротичните фрактури се срещат най-често при пациенти над 65 години. Възрастта ли е рисковият фактор при тях?

При някои диагнози – да. Например, остеопоротичните фрактури или лумбалните стенози обикновено са при хора над 60 години. Като по време на една операция е важно да се знае, че може да се случи абсолютно всичко. Каквото може да ви се случи например при едно пътуване от София до Бургас, това може да се случи и по време на операция, включително, и най-страшното. В хирургията има и случаи, когато пациенти почиват на оперативната маса. Много малко хора обаче, ще се откажат от едно пътуване до Бургас, просто защото по пътя може да случи катастрофа. В медицината ние сме малко по-чувствителни към това нещо, към неочаквани драматични развития и затова там по-внимателно преценяваме. Рисковете от операция до операция са различни. Например при дисковата херния основният риск е настъпването на рецидив - т.е. на същото място в рамките на две години може да се появи отново нова дискова херния. При лечението на остеопоротичните фрактури, основният риск е изтичането на цимент в грешна посока, който да пристисне нервните коренчета и т.н.

Към днешна дата вертебропластика ли остава най-ефективният начин за лечение на такива фрактури?

Остеопоротичните фрактури оперативно могат да се лекуват само с вертебропластика или кифопластика. Няма друга оперативна техника, която да е подходяща за тяхното лечение. Стабилизиращите операции са противопоказни, защото пациентите не издържат винтовете.

На какво се дължи бързият ефект при поставянето на т.н. „костен цимент”, при който буквално 15-20 минути след операцията пациентите се изправят и ходят без болка?

- Причините са две. Едната е, че практически фрактурата се обездвижва. Вас ви боли, най-вече, защото имате счупени фрагменти, които се търкат един в друг. Затова хората с остеопоротични фрактури най-много ги боли, когато се изправят или когато тръгнат да ходят, а когато легнат, болките са много по-малко. Втората причина е, че костният цимент се затопля до 60, 70 или 80 градуса и тази топлина води до загиване на нервните окончания, които са и преносителите на болката. Именно затова ефектът е много бърз и драматичен.

Какво ще пожелаете на читателите ни за Новата година?

На вашите читатели пожелавам да са живи и здрави, да имат спокоен живот и да си дадат сметка всъщност колко хубаво нещо е животът, дори да е труден. Трудностите го правят да е интересен, да има напрежение. Има, разбира се, и трудности, които идват в повече понякога, като тежки болести, но се надявам на вашите читатели да не им се случват. И съветът ми като човек, който си изкарва хляба от хирургия е, ако може да избегнете операцията, избегнете я. Никой не може да направи човешкото тяло, така както го е направил Бог. И всички промени, които ние правим, колкото и добре да работим, колко и фино да пипаме, те не са до такава степен съвършени, както тялото, което ни е направил Бог.
Милена ВАСИЛЕВА