КП № 83.1 ЛЕЧЕНИЕ НА ЛИЦА С МЕТАБОЛИТНИ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ

Минимален болничен престой - 3 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

E41 Алиментарен маразъм

Тежко разстройство на храненето с маразъм

Не включва: квашиоркор при маразъм (E42)

E43 Тежко белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено

Оток от гладуване

Затлъстяване

Не включва: адипозогенитална дистрофия (E23.6)

липоматоза:

• БДУ (E88.2)

• болезнена [болест на Dercum] (E88.2)

синдром на Prader-Willi (Q87.1)

E66.2 Екстремно затлъстяване с алвеоларна хиповентилация

Синдром на Pickwick

E66.8 Други форми на затлъстяване

Болестно затлъстяване

Метаболитен синдром

Разстройства на обмяната на ароматните аминокиселини

E70.0 Класическа фенилкетонурия

E70.1 Други видове хиперфенилаланинемии

E70.2 Разстройства на обмяната на тирозина

Алкаптонурия

Хипертирозинемия

Охроноза

Тирозинемия

Тирозиноза

E70.3 Албинизъм

Албинизъм:

• очен

• очно-кожен

Синдром на:

• Chediak(-Steinbrinck)-Higashi

• Cross

• Hermansky-Pudlak

E70.8 Други разстройства на обмяната на ароматните аминокиселини

Разстройства на:

• обмяната на хистидина

• обмяната на триптофана

Други разстройства на обмяната на аминокиселините

Не включва: отклонения от нормата без изявено заболяване (R70—R89)

разстройства на:

• обмяната на ароматните аминиокиселини (E70.—)

• обмяната на аминокиселините с разклонена верига (E71.0—E71.2)

• обмяната на мастните киселини (E71.3)

• обмяната на пурина и пиримидина (E79.—)

подагра (M10.—)

E72.2 Разстройства в метаболитния цикъл на уреята

Аргининемия

Аргининосукцинова ацидурия

Цитролинемия

Хиперамониемия

Не включва: разстройства на обмяната на орнитина (E72.4)

Други разстройства на обмяната на въглехидратите

Не включва: повишена секреция на глюкагон (E16.3)

захарен диабет (E10—E14)

хипогликемия БДУ (E16.2)

мукополизахаридоза (E76.0—E76.3)

E74.0 Болест на натрупването на гликоген

Сърдечна гликогеноза

Болест на:

• Andersen

• Cori

• Forbes

• Hers

• McArdle

• Pompe

• Tauri

• Von Gierke

Недоимък на чернодробна фосфорилаза

E74.2 Разстройства на обмяната на галактозата

Недоимък на галактокиназа

Галактоземия

Разстройства на обмяната на глюкозаминогликаните

E76.0 Мукополизахаридоза, тип I

Синдроми на:

• Hurler

• Hurler-Scheie

• Scheie

E76.1 Мукополизахаридоза, тип II

Синдром на Hunter

E76.2 Други мукополизахаридози

Недоимък на β-глюкуронидаза

Мукополизахаридоза, типове III, IV, VI, VII

Синдром на:

• Maroteaux-Lamy (лек)(тежък)

• Morquio(-подобен)(класически)

• Sanfilippo (тип B)(тип C)(тип D)

E76.8 Други разстройства на обмяната на глюкозаминогликаните

Разстройства на обмяната на липопротеините и други липидемии

Не включва: сфинголипидози (E75.0—E75.3)

E78.0 Чиста хиперхолестеролемия

Фамилна хиперхолестеролемия

Хиперлипопротеинемия на Fredrickson, тип IIa

Хипербеталипопротеинемия

Хиперлипидемия, група А

Хиперлипопротеинемия с липопротеини с ниска плътност [LDL]

E78.1 Чиста хиперглицеридемия

Ендогенна хиперглицеридемия

Хиперлипопротеинемия на Fredrickson, тип IV

Хиперлипидемия, група B

Хиперпребеталипопротеинемия

Хиперлипопротеинемия с липопротеини с много ниска плътност [VLDL]

E78.2 Смесена хиперлипидемия

Обширна или плаваща беталипопротеинемия

Хиперлипопротеинемия на Fredrickson, тип IIb или III

Хипербеталипопротеинемия с пребеталипопротеинемия

Хиперхолестеролемия с ендогенна хиперглицеридемия

Хиперлипидемия, група C

Туберо-еруптивна ксантома

Xanthoma tuberosum

Не включва: церебротендинозна холестероза [van Bogaert-Scherer-Epstein] (E75.5)

E78.3 Хиперхиломикронемия

Хиперлипопротеинемия на Fredrickson, тип I или V

Хиперлипидемия, група D

Смесена хиперглицеридемия

E78.4 Други хиперлипидемии

E78.6 Недоимък на липопротеини

Абеталипопротеинемия

Недоимък на липопротеини с висока плътност

Хипоалфалипопротеинемия

Хипобеталипопротеинемия (фамилна)

Недоимък на лецитин-холестерол-ацилтрансфераза

Танжерска болест

E78.8 Други разстройства на обмяната на липопротеините

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ

Изключва:

ангиография - 88.40-88.68

**87.03 КАТ НА ГЛАВА

КАТ - скениране на глава

Компютърна томография на мозък

Компютърна томография на глава БДУ

Не включва: компютърна томография:

• при спирална ангиография (57350 [1966])

при сканиране на:

• гръден кош (57001, 57007 [1957])

• и корем (57001-01, 57007-01 [1957])

• лицева кост и околоносен синус (56030-00, 56036-00 [1956])

• средно ухо и темпорална кост (56016-02, 56016-03, 56016-06, 56016-07 [1955])

• орбита (56013-02, 56013-03 [1954])

• питуитарна ямка (56010-02, 56010-03 [1953])

56001-00 Компютърна томография на мозък

56007-00 Компютърна томография на мозък с интравенозна контрастна материя

Компютърна томография на мозък без, след това с венозен контраст

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ

Изключва:

ангиография - 88.40-88.68

**87.17 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЧЕРЕП

латерална проекция на череп

сагитална проекция на череп

тангенциална проекция на череп

Рентгенография на глава или шия

Не включва: на шиен гръбнак (58100-00 [1968])

57901-00 Рентгенография на череп

Включва: калвариум

Не включва: цефалометрия (57902-00, 57930-00, 57933-00 [1967])

такава на:

• мастоидна кост (57906-00 [1967])

• околоносен синус (57903-00 [1967])

• петрозна темпорална кост (57909-00 [1967])

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)

Включва: ехография

ултразвукова ангиография

ултрасонография

Изключва:

терапевтичен ултразвук- 00.01 -00.09

**88.71 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ГЛАВА И ШИЯ

Диагностичен ултразвук на щитовидна жлеза и шийна област

Ултразвук на глава или шия

55028-00 Ултразвук на глава

Ехоенцефалография

Не включва: фетална цефалометрия (55700-01 [1943])

такава за орбитално съдържание (55030-00 [1940])

55032-00 Ултразвук на шия

Не включва: дуплекс скан на каротидни съдове (виж блокове [1944] и [1946])

Дуплекс ултразвук на черепни, каротидни или гръбначни съдове

Включва: B-mode ултразвуково изследване и интегрирано Доплерово измерване на поток чрез спектрален анализ

Не включва: такава при мапиране на кондюит (55294 [1948])

55274-00 Дуплекс ултразвук на екстракраниални, каротидни и вертебрални съдове

Включва: дуплекс ултразвук при:

• безименни съдове

• субклавни съдове

окулоплетизмография

периорбитално Доплерово изследване

**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ

Ехокардиография

Ултразвук на сърце

Ехокардиография

Включва: такъв изпълнен:

• използвайки:

• мапиране с цветен поток

• Доплер техники (продължителна вълна) (пулсираща вълна)

• механично секторно сканиране

• трансдюсер с фазово излъчване

• с видео запис

55113-00 M-режим и двуизмерен ултразвук на сърце в реално време

**88.74 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА

Ултразвук на корем или таз

55036-00 Ултразвук на корем

Включва: сканиране на уринарен тракт

Не включва: коремна стена (55812-00 [1950])

при състояния, свързани с бременност (55700 [1943], 55729-01 [1945])

**88. 76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ

55036-00 Ултразвук на корем

Включва: сканиране на уринарен тракт

Не включва: коремна стена (55812-00 [1950])

при състояния, свързани с бременност (55700 [1943], 55729-01 [1945])

Дуплекс ултразвук на интраторакални или интраабдоминални съдове

Включва: B-mode ултразвуково изследване и интегрирано Доплерово измерване на поток чрез спектрален анализ

Не включва: такава с мапиране на кондуит (55294 [1948])

55276-00 Дуплекс ултразвук на интра-абдоминални, аорта и илиачни артерии и/или вена кава инфериор и илиачни вени

Не включва: при състояния, свързани с бременност (55700 [1943], 55729-01 [1945])

55278-00 Дуплекс ултразвук на ренални и/или висцерални съдове

Включва: дуплекс ултразвук на:

• аорта

• илиачни съдове

• вена кава инфериор

Не включва: при състояния, свързани с бременност (55700 [1943], 55729-01 [1945])

ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ИЗОБРАЖЕНИЕ

**88.91 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ НА МОЗЪК И МОЗЪЧЕН СТВОЛ

Магнитно резонансен образ

90901-00 Магнитно резонансна томография на мозък

Не включва: функционално магнитно резонансно изследване на мозък (90901-09 [2015])

**88.97 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ НА ДРУГИ И НЕОПРЕДЕЛЕНИ МЕСТА

Корем-надбъбреци

Малък таз

90901-08 Магнитно резонансна томография на друго място

Включва: кръвоснабдяване на костен мозък

** 89.29 ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ ИЗМЕРВАНИЯ НА ПИКОЧО-ПОЛОВАТА СИСТЕМА

Включва някои от следните изследвания

Посявка на урина

Химично изследване на урина

Бъбречен клирънс

Свободен кортизол в урина

91920-02 Микроскопско изследване на урина за култура и чувствителност

91920-03 Изследване за албумин в урината. Микроалбуминурия

91920-05 Изследване за уробилиноген в урината

91920-06 Изследване на pH на урина

91920-07 Изследване за кетотела в урината

91920-08 Изследване на захар в уринна проба

91920-11 Измерване на бъбречен клирънс в урината

91920-13 Изследване за амилаза в урината

91920-14 Изследване за белтък в урината

91920-16 Изследване за билирубин в урината

ДРУГИ АНАТОМИЧНИ И ФИЗИОЛОГИЧНИ ИЗМЕРВАНИЯ И МАНУАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

**89.39 ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ ИЗМЕРВАНИЯ И ИЗСЛЕДВАНИЯ

тест с вдишване на 14 С-уреа

основна обмяна

стомашен:

анализ

Изключва:

телесни мерки - 93.07

сърдечни тестове - 89.41-89.69

фотография на фундус - 95.11

измерване дължина на крайник - 93.06

12533-00 Въглеродно маркирана урея дихателен тест

Включва: измерване на издишан 13CO2 или 14CO2

с използване на перорален 13C или 14C урея

92207-00 Изследване на основна обмяна

Друго измерване на дихателна функция

11506-00 Други изследвания на дихателна функция

Дихателен функционален тест }

Спирометрия } БДУ

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ

Включва някои от следните медико-диагностични изследвания:

Хематологични - ПКК;

Биохимични изследвания-кръвна захар, чернодробни ензими - ASAT, ALAT,GGTP, АФ, Общ холестерол, триглицериди, HDL, пикочна киселина, лактат;

Електролити - Na, Cl, K, Ca;

Хормонални изследвания - едно от следните изследвания: ИРИ или С-пептид или кортизолов ритъм,;

Диагностични тестове, измервания или изследвания, кръв и кръвотворни органи

91910-04 Кръвна картина - поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC

91910-26 Клинично-химични изследвания за AСАТ

91910-27 Клинично-химични изследвания за АЛАТ

91910-29 Клинично-химични изследвания за ГГТ

91910-30 Клинично-химични изследвания за алкална фосфатаза (АФ)

91910-20 Клинично-химични изследвания за холестерол

91910-23 Клинично-химични изследвания за триглицериди

91910-22 Клинично-химични изследвания за HDL-холестерол

91910-25 Клинично-химични изследвания за пикочна киселина

91910-33 Клинично-химични изследвания за Натрий и Калий

91910-34 Клинично-химични изследвания за Калций

91910-38 Клинично-химични изследвания за хлориди

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

*96.6 ЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ

Приложение на фармакотерапия

Прилагане на фармакологични агенти със системен ефект

Не включва: прилагане на:

• кръв и кръвни продукти (виж блок [1893])

• фармакологичен агент за:

• анестезия (виж блокове [1333], [1909] и [1910])

• имунизация (виж блокове [1881] до [1884])

• локален ефект (виж Индекс: Инжектиране, по локализация и инжектиране,

по видове, по локализация)

• поведение при ектопична бременност (виж блок [1256])

• поведение при болка (виж блокове [31] до [37] и [60] до [66] и [1552])

• перфузия (виж блок [1886])

• ваксинация (виж блокове [1881] до [1883])

хирургическо прилагане на химиотерапевтични агенти (виж блок[741])

Забележка: Последващият списък с приложения е създаден за употреба с кодовете от блок [1920] Прилагане на фармакотерапия

96202-07 Ентерално приложение на фармакологичен агент, хранително вещество

ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ

*99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА ЕРИТРОЦИТНА МАСА

Прилагане на кръв и кръвни продукти

13706-02 Приложение на опаковани клетки

Трансфузия на:

• еритроцити

• опаковани клетки

• червени кръвни клетки

*99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ

трансфузия на плазма

92062-00 Приложение на друг серум

Трансфузия на:

• албумин

• плазма (прясно замразена) (FFP)

*99.09 ТРАНСФУЗИЯ НА ДРУГА СУБСТАНЦИЯ

трансфузия на:

кръвен заместител

Гранулоцити

92064-00 Приложение на друг кръвен продукт

Трансфузия на:

• кръвни заместители

• гранулоцити

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

*99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ

96199-07 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, хранително вещество

*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

96199-08 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, електролит

*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

96200-09 Подкожно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в “История на заболяването” (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност "Ендокринология и болести на обмяната", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Ендокринология и болести на обмяната"

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмянатa”.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по ендокринология и болести на обмяната

2. Клинична лаборатория II или III ниво, с възможности и за хормонални изследвания

3. Образна диагностика - рентгенов апарат за скопия и графия

4. Ехографски апарат с възможност за ехография на щитовидната жлеза

В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по ендокринология и болести на обмяната.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Лаборатория по имунология

2. КТ/МРТ

3. Лаборатория/отделение по клинична патология

4. Лаборатория по микробиология на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

• четирима лекари с призната специалност по ендокринология, поне двама - с квалификация за ехография на щитовидна жлеза;

• лекар със специалност клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Дейностите и услугите в обхвата на тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

1. Диагностика и лечение на лица с диагностицирани метаболитни нарушения и в състояние на:

1.1. метаболитна криза;

1.2. коматозно състояние;

1.3. гърчов синдром;

2. Диагностично уточняване, лечение и определяне на последващо терапевтично поведение при:

• Апнея синдром при високостепенно затлъстяване.

• Декомпенсиран Пиквик синдром (с хипоксемия и/или хиперкапния).

• Хипоалбуминемия(серумен албумин под 35 г/л) при малнутриция.

• Тежък анемичен синдром при малнутриция.

• Хипокалиемия при малнутриция.

• Тежка малнутриция:

• индекс на телесна маса (BMI) под 19 кг/кв.м.

3. Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на:

• пациенти със затлъстяване, с индекс на телесна маса над 33 кг/кв.м; усложнено със сърдечно-съдови, дихателни и/или метаболитно - ендокринни нарушения;

• пациенти с хронична малнутриция - следоперативна при стриктура на хранопровода, гастро-, ентеро- и колостома, състояния на стомашна или чревна резекция; вродени или придобити аномалии на храносмилателната система (индекс на телесна маса - BMI под 19 кг/м2, загуба на тегло над 5 % в последните 1 - 3 месеца, намаляване на хранителния прием с 25 % и повече от този на предшестващата седмица, общ серумен белтък под 60 г/л, серумен албумин под 35 г/л)

• пациенти с наследствени метаболитни заболявания за корекция на терапията и лечение на възникнали усложнения

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план

Вземането на биологичен материал за медико-диагностични изследвания се извършва до 48 час от началото на хоспитализацията. КАТ и МРТ - до 3 ден от постъпването. Радиоизотопни изследвания, двойна едноенергийна рентгенова абсорбциометрия или рентгеново денситометрия се извършват до 3 ден от постъпването. Образни изследваниия, ехография и/или биопсия на паращитовидна жлеза - до 72 часа от постъпването. Контролни клинико - лабораторни и образни изследвания се провеждат до края на болничния престой.

2.1 ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНАТА МАЛНУТРИЦИЯ

Коригирането на изразените хранителни дефицити при малнутриция се провежда в болнични условия с адекватно лечебно хранене, при стабилизирани жизнени функции и хемодинамични показатели, извън остри стресови състояния. Контраиндикации за лечебно (ентерално или парентерално) хранене са шок, хиперлактатемия (серумен лактат над 3-4 ммол/л), хипоксемия (рО2 под 50 ммНg), хиперкапния /рСО2 над 80 ммНg), тежка ацидоза (рН под 7,2).

При липса на противопоказания от страна на гастро-интестиналния тракт се предпочита ентералното хранене - през устата, с индивидуализиран адекватен хиперенергиен диетичен режим или при съответни индикации - ентерално сондово или стомно хранене, в комбинация с парентерално хранене.

Парентералното хранене се провежда чрез периферен венозен достъп, под форма на инфузии, като периферният осмоларитет на инфузионните разтвори не бива да надвишава 800-900 мОсм/л. Централният венозен достъп изисква специални катетри и техника, като разтворите за парентерално хранене следва да се дават отделно от медикаментозните разтвори през “собствен” лумен. В случаите на по-продължително парентерално хранене се препоръчват венозните инфузии през централен достъп. За парентерално хранене се ползват готови парентерални формули с балансиран състав, вкл. и глутаминов дипептид за имунонутриция. Когато състоянието на болния налага лечебното хранене да се започне само с парентерални инфузии, след това максимално бързо трябва да се премине към ентерално хранене, при което най-подходящи за ползване са готови стандартизирани ентерални хранителни смеси.

Лечебното хранене (парентерално и ентерално) се провежда индивидуализирано, като дневният хранителен внос се съобразява със съвременните препоръки на Европейското дружество по парентерално и и ентерално хранене (ЕSPEN) за количествените и качествени съотношения на основните нутриенти и на допълнителните хранителни вещества при състояние на хронична малнутриция, с оглед съответните нарушения в хранителния статус.

Основни хранителни субстрати

Макронутриенти Дневни нужди % от дневните енергийни нужди Вид и състав на лечебното хранене

парентерално ентерално

Белтъчини 0,6 - 1,5 г/кг

максимум 2 г/кг 15 - 20 аминокиселини,

дипептиди протеин, полипептиди,

олигопептиди, рядко свободни аминокиселини

Въглехидрати 3 - 5 г/кг 40 - 60 глюкоза полизахариди,

дизахариди,

и рядко монозахариди

Мазнини 0,8 - 1,5 г/кг

максимум 1,8 г/кг 30 - 50 триглицериди

(дълго-,средноверижни, структурирани) триглицериди

(късо-, средно-, дълговерижни)

Базални нужди от течности и електролити, витамини, олигоелементи:

Вода - 20 - 40 мл/кг

Натрий - 0,5 - 1,5 ммол/кг

Калий - 0,3 - 1,0 ммол/кг

Калций - 0,3 - 0,5 ммол/кг

Фосфор - 0,7 - 1,0 ммол/кг

Магнезий - 0,1 - 0,3 ммол/кг

При много от пациентите при парентерално хранене се налага добавка на електролитни смеси или разтвори за коригиране на изразени дефицити. При ентерално хранене с готови ентерални формули дневните потребности обикновено се покриват с количество от 1 500 мл.

С готови налични търговски препарати за парентерално хранене се осигуряват стандартни дневни нужди от витамини и микроелементи, като при съответни показания този внос може да се повиши. Готовите ентерални хранителни разтвори осигуряват стандартните дневни нужди от микронутриенти. Вносът на последните също подлежи на корекция, ако са налице съответни индикации.

Водните нужди се повишават при фебрилитет (с 12,5% за всеки градус), изпотяване (с 10-25%), хипервентилация (с 10-60%), при загуба на течности през сонда, дренажи, диуреза. Установеният воден дефицит следва да се коригира.

Енергийните нужди при пациенти със задоволителна физическа активност са 25 - 30 ккал/кг и при имобилизирани пациенти - 20-25 ккал/кг. При пациенти с екстремна кахексия (ИТМ под 16 кг/м2) и след продължително гладуване, е необходим постепенен хранителен внос с 50% от изчислените нужди. При хиперенергийно хранене и повишени енергийни нужди хранителнят внос се повишава до 40 - 50 ккал/кг телесна маса.

По време на болничното лечебно хранене - ентерално и парентерално , както и при дехоспитализация, се прави етапна оценка на хранителния статус и тежестта на заболяването съобразени с европейските стандарти на ЕSPEN, при което се определя по-нататъшното терапевтично поведение, риск и прогноза на пациента.

2.2 ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД ПРИ УСЛОЖНЕНО БОЛЕСТНО ЗАТЛЪСТЯВАНЕ

Лечението е комплексно и се осъществява в болнични условия при: високостепенно затлъстяване, в съчетание с изразен кардиоваскуларен риск, метаболитни нарушения, стерилитет, необходимост от срочна телесна редукция и при рефрактерни на амбулаторно лечение болни. Терапевтичната близка цел е редукция на наднормената телесна маса с 5 до 10% и намаляване на степента на сърдечно-съдовия и метаболитен риск.

Лечебната програма включва:

Базисната терапия е диетолечение с умерен балансиран нискоенергиен диетичен режим при среднодневна енергийност от 1400 ккал, мазнини до 30 енергийни %, въглехидрати, представени предимно от полизахариди до 55 енергийни % и белтъчини до 15 енергийни %, намалено съдържание на сол, увеличен внос на баластни вещества до 40 г на 1000 ккал и течности (минерална вода, билков чай, плодово-зеленчуков сок) 1,5 л и не по-малко от 1 л. При индивидуална преценка и недостатъчна телесна редукция може да се приложи многонискоенергиен балансиран диетичен режим от 600 до 800 ккал дневно за период от 7 до 10-14 дни, при който е необходим сърдечно-съдов и метаболитен контрол и активно клинично наблюдение, както и витаминна и минерална добавка. Този диетичен режим следва да се прекрати при поява на нежелани странични ефекти, кетоацидоза, ритъмни или проводни нарушения на сърдечната дейност, хипертонична реакция и нисък комплайънс от страна на пациента.

Индивидуализирана физиотерапия, (активна и пасивна) лечебна физкултура и рехабилитационна програма за осъществяване на телесна редукция, повишена физическа активност и енергоразход. По време на провежданата физиотерапия е необходим чест клинико-лабораторен и сърдечно-съдов контрол, особено при ексцесивно затлъстяване, намален физически капацитет и нетренирани пациенти.

Медикаментозно лечение - като антиобезни средства се прилагат централно действащи апетитопотискащи медикаменти при съответни индикации и клинично наблюдение. При наличие на артериална хипертония са подходящи АСЕ-инхибитори, диуретици, калциеви антагонисти, при дислипопротеинемия - статини и/или фибрати, при ИБС - АСЕ-инхибитори, нитрати, калциеви антагонисти, антиагреганти, при нарушен глюкозен толеранс, хиперинсулинемия и диабет тип 2 - метформин, акарбоза, СУП, при хиперурицемия и подагра - хипоурицемични медикаменти (при серумна пикочна киселина над 500 мкмол/л) - урикоинхибитор, урикоелиминатор, при ставно-болков синдром - аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства и др. При изразена сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност - интермитентно кислородолечение, бронходилататори, при индикации дихателни аналептици, муколитици, АСЕ-инхибитори, нитрати, диуретици, кардиотоници, при съответни индикации - противовъзпалителни и противоинфекциозни средства.

Промяна в хранителното поведение - провеждане на поведенческа терапия, ивдивидуално и групово обучение.

Здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно, обн., ДВ, бр. 15 от 18.02.2011 г., изм. и доп., бр. 50 от 1.07.2011 г.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Окончателната диагноза се поставя според анамнестичните данни, клиничната картина, биохимичните, инструментални, функционални и образни изследвания.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и:

Медицински критерии за дехоспитализация:

• установена диагноза;

• назначена терапевтична схема и хигиенно-диетичния режим;

• стабилизиране на жизнените показатели на пациента;

• задоволително общо състояние.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ.

При диагноза, включена в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба № 8 от 2016 г.), пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 8 от 2016 г.

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализация:

Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на:

• пациенти със затлъстяване, с индекс на телесна маса над 33 кг/кв.м; усложнено със сърдечно-съдови, дихателни и/или метаболитно - ендокринни нарушения;

• пациенти с хронична малнутриция - следоперативна при стриктура на хранопровода, гастро-, ентеро- и колостома, състояния на стомашна или чревна резекция; вродени или придобити аномалии на храносмилателната система (индекс на телесна маса - BMI под 19 кг/м2, загуба на тегло над 5 % в последните 1 - 3 месеца, намаляване на хранителния прием с 25 % и повече от този на предшестващата седмица, общ серумен белтък под 60 г/л, серумен албумин под 35 г/л);

• пациенти с наследствени метаболитни заболявания за корекция на терапията и лечение на възникнали усложнения.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА - извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.<