КП № 51.1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ С ТРОМБОЛИЗА

Минимален болничен престой - 5 дни

При насочване за оперативно лечение - тромбектомия - 2 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Мозъчен инфаркт

Включва: оклузия и стеноза на церебрални и прецеребрални артерии, предизвикващи мозъчен инфаркт

Не включва: последици от мозъчен инфаркт (I69.3)

I63.0 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на прецеребрални артерии

I63.1 Мозъчен инфаркт, причинен от емболия на прецеребрални артерии

I63.2 Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на прецеребрални артерии

I63.3 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на церебрални артерии

I63.4 Мозъчен инфаркт, причинен от емболия на церебрални артерии

I63.5 Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на церебрални артерии

I63.6 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на мозъчна вена — непиогенна

I63.8 Друг мозъчен инфаркт

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК И ГРЪБНАЧНОМОЗЪЧНИЯ КАНАЛ

**03.31 СПИНАЛНА ПУНКЦИЯ

Изключва:

лумбална пункция за вкарване на контраст (миелография) - 87.21

Лумбална пункция

39000-00 Лумбална пункция

Спинална пункция

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ

ангиография - 88.40-88.68

**87.03 КАТ НА ГЛАВА

КАТ - скениране на глава

Компютърна томография на мозък

Компютърна томография на глава БДУ

Не включва: компютърна томография:

• при спирална ангиография (57350 [1966])

при сканиране на:

• гръден кош (57001, 57007 [1957])

• и корем (57001-01, 57007-01 [1957])

• лицева кост и околоносен синус (56030-00, 56036-00 [1956])

• средно ухо и темпорална кост (56016-02, 56016-03, 56016-06, 56016-07 [1955])

• орбита (56013-02, 56013-03 [1954])

• питуитарна ямка (56010-02, 56010-03 [1953])

56001-00 Компютърна томография на мозък

56007-00 Компютърна томография на мозък с интравенозна контрастна материя

Компютърна томография на мозък без, след това с венозен контраст

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ

**87.44 РУТИННО ГРЪДНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ, ТАКА ОПИСАНО

рентгеново изследване на гръден кош БДУ

Друга рентгенография на гръден кош

58500-00 Рентгенография на гръден кош

Включва: бронх

диафрагма

сърце

бял дроб

медиастинум

Не включва: такава на:

• ребра (58521-01, 58524-00 [1972])

• гръдна кост (58521-00 [1972])

• гръден вход (58509-00 [1974])

• трахея (58509-00 [1974])

Включва:

артериална пункция за инжектиране на контрастния материал

радиография на артерии (чрез флуороскопия)

ретроградна артериография

Изключва:

артериогрофия с използване на:радиоизотопи и радионуклеиди - 92.01-92.19ултразвук - 88.71-88.79

флуоресцентна ангиография на око - 95.12

**88.41 АРТЕРИОГРАФИЯ НА МОЗЪЧНИ АРТЕРИИ

ангиография на:базиларни артериикаротис (интерна)постериорна церебрална циркулациявертебрална артерия

Друга ангиография

59970-02 Мозъчна ангиография

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)

Включва: ехография

ултразвукова ангиография

ултрасонография

**88.71 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ГЛАВА И ШИЯ

трансфонтанелна енцефалография

доплер сонография

ултрасонография на каротидни съдове

Изключва:

око - 95.13

Ултразвук на глава или шия

55028-00 Ултразвук на глава

Ехоенцефалография

Не включва: фетална цефалометрия (55700-01 [1943])

такава за орбитално съдържание (55030-00 [1940])

55032-00 Ултразвук на шия

Не включва: дуплекс скан на каротидни съдове (виж блокове [1944] и [1946])

**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ

ехокардиография

Ултразвук на сърце

Ехокардиография

Включва: такъв изпълнен:

• използвайки:

• мапиране с цветен поток

• Доплер техники (продължителна вълна) (пулсираща вълна)

• механично секторно сканиране

• трансдюсер с фазово излъчване

• с видео запис

55113-00 M-режим и двуизмерен ултразвук на сърце в реално време

ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ИЗОБРАЖЕНИЕ

**88.91 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ НА МОЗЪК И МОЗЪЧЕН СТВОЛ

Изключва:

интраоперативно магнитно резонансно изображение - 88.96

магнитно резонансно изображение в реално време - 88.96

Магнитно резонансен образ

90901-00 Магнитно резонансна томография на мозък

Не включва: функционално магнитно резонансно изследване на мозък (90901-09 [2015])

**89.14 ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛОГРАМА

Изключва:

такава с полисомнография - 89.17

Електроенцефалография [ЕЕГ]

11000-00 Електроенцефалография

**90.09 ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИКВОР

Общо изследване - белтък, клетки, ксантохромия, захар, електролити

Микробиологично изследване при необходимост

1934 Други лабораторни изследвания

92182-07 Общо изследване на ликвор

Изследване на ликвор за белтък, клетки, ксантохромия, захар и електролит

1926 Микробиологични изследвания

при необходимост:

92182-01 Микробиологично/микроскопско изследване на проба от нервната система и/или ликвор за култура

при необходимост:

92182-02 Микробиологично/микроскопско изследване на проба от нервната система и/или ликвор за култура и чувствителност

Включва: изолиране на причинител, доказване на вирус, антитела срещу и /или антиген на причинител

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ

ПКК (минимум седем показателя) и биохимия (кръвна захар, урея, креатинин, електролити)

1923 Хематологични изследвания

91910-04 Кръвна картина - поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC1924 Биохимична изследвания

91910-12 Клинично-химични изследвания за глюкоза

91910-13 Клинично-химични изследвания за креатинин

91910-14 Клинично-химични изследвания за урея

91910-41 Клинично-химични изследвания за йонограма

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЛАРИНКСА И ТРАХЕЯТА

*31.1 ВРЕМЕННА ТРАХЕОСТОМИЯ

трахеостомия за подпомагане на дишането

Трахеостомия

41881-00 Отворена трахеостомия, временна

Трахеостомия БДУ

Включва: отделяне на тироиден истмус

отделяне на подезични мускули

НЕОПЕРАТИВНА ИНТУБАЦИЯ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИЯ И РЕСПИРАТОРЕН ТРАКТ

*96.04 ПОСТАВЯНЕ НА ЕНДОТРАХЕАЛНА ТРЪБА

Манипулации на дихателни пътища

Забележка: Кодовете, отнасящи се само до грижа и поддържане на проходимост на дихателните пътища, включват вливане или аспирация на солеви разтвор

22007-00 Ендотрахeална интубация, единичен лумен

Ендотрахеална интубация БДУ

Не включва: само за грижа и поддържане на ендотрахеална интубация (22007-01 [568])

такава с вентилаторно подпомагане - пропусни кода

22008-00 Ендотрахeална интубация, двоен лумен

Не включва:само за грижа и поддържане на ендотрахеална интубация (22008-01 [568])

такава с вентилаторно подпомагане - пропусни кода

*96.07 ПОСТАВЯНЕ НА ДРУГА (НАЗО-) ГАСТРАЛНА СОНДА

интубация за декомпресия

Изключва:

такова за ентерална инфузия на хранителна субстанция - 96.6

Неинцизионна иригация, почистване и локално вливане, храносмилателна система

92036-00 Поставяне на назогастрална сонда

Сондиране за декомпресия

Не включва: Sengstaken тръба (13506-00 [1899])

ДРУГА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ

*96.70 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ С НЕУТОЧНЕНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ

механична вентилация БДУ

Вентилаторно подпомаганеBi-ниво с позитивно въздушно налягане [BiPAP] [вентилация с освобождаващо налягане] [контрол на налягане на вентилацията] с ендотрахеална тръба или трахеостомия

Продължително позитивно налягане при обдишване [CPAP] с ендотрахеална тръба - трахеостомия

Променлива задължителна вентилация [IMV]

Инвазивна вентилация

Механична вентилация

Налягане с позитивен експираторен край

Вентилация с подпомагащо налягане [PSV]

Синхронна променлива задължителна вентилация [SIMV]

Включва: ендотрахеална:

• интубация

• асистирано дишане

механична вентилация с:

• ендотрахеална тръба (ETT)

• назална

• орална

• трахеостомия

отучване на интубиран (ендотрахеална тръба, трахеостомия) пациент с някакъв метод

Кодирай също когато е направена:

• трахеостомия:

• перкутанна (41880-00 [536])

• постоянна (41881-01 [536])

• временна (41881-00 [536])

Не включва: продължителна вентилация с негативно налягане [CNPV] (92041-00 [568])

дишане с променливо позитивно налягане [IPPB] (виж блок [570])

вентилация с променливо позитивно налягане [IPPV] (виж блок [570])

неинвазивно подпомагане на дишане (виж блок [570])

13882-00 Грижа и поддържане на продължително подпомагане на дишането ≤ 24 часа

13882-01 Грижа и поддържане на продължително подпомагане на дишането > 24 и < 96 часа

13882-02 Грижа и поддържане на продължително подпомагане на дишането ≥ 96 часа

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

*99.10 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЛИТИЧНО ВЕЩЕСТВО

тъканен плазминогенен активатор

Изключва:

аспирин - не кодирай

глюкопротеинов ІІВ/ІІІа тромбоцитен инхибитор - 99.20

хепарин - 99.19

самостоятелна съдова перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика или коронарна атеректомия със споменаване на тромболитично вещество - 36.02

варфарин - не кодирай

Приложение на фармакотерапия

Прилагане на фармакологични агенти със системен ефект

Не включва: прилагане на:

• кръв и кръвни продукти (виж блок [1893])

• фармакологичен агент за:

• анестезия (виж блокове [1333], [1909] и [1910])

• имунизация (виж блокове [1881] до [1884])

• локален ефект (виж Индекс: Инжектиране, по локализация и инжектиране,

по видове, по локализация)

• поведение при ектопична бременност (виж блок [1256])

• поведение при болка (виж блокове [31] до [37] и [60] до [66] и [1552])

• перфузия (виж блок [1886])

• ваксинация (виж блокове [1881] до [1883])

хирургическо прилагане на химиотерапевтични агенти (виж блок[741])

Забележка: Последващият списък с приложения е създаден за употреба с кодовете от блок [1920] Прилагане на фармакотерапия

96199-01 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, тромболитичен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])

*99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ

хипералиментация

тотално парентерално хранене

периферно парентерално хранене

96199-07 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, хранително вещество

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])

*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

96199-08 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, електролит

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])

*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ

Изключва:

инфузия на drotrecogin alfa (активиран) - 00.11

*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Дейностите по тези два кода са в следващите 3

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])

96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

96200-09 Подкожно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Кодирай също когато е направена:

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК

Изключва:

инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони - 00.14

96199-02 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, противоинфекциозен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена при приложени и отчетени 3 диагностични и 2 терапевтични процедури.

Процедура **87.03 КАТ 56001-00 Компютърна томография на мозък или 56007-00 Компютърна томография на мозък с интравенозна контрастна материя (или **88.91 МРТ на глава 90901-00 Магнитно резонансна томография на мозък) е задължителна диагностична процедура - провежда се двукратно. Първата се провежда при приема на пациента, но не по-късно до първия час от приема. Втората се провежда след 24 час от началото на инсулта след приключване на инфузията с тромболитик.

Процедура с код **90.59 изследване на кръв - ПКК и биохимия, кодовете от блокове 1923 и 1924, се изследват до третия час от хоспитализацията.

Когато се използват кодовете от блокове 1923 и 1924 се извършват и кодират кодовете от блоковете, като всички кодове на изследвания от блоковете се считат за една диагностична процедура за завършване и отчитане на тази КП.

Когато се налага използване на кодовете от блокове 1926 и 1934 се извършват и кодират необходимите кодове от блоковете, като всички кодове на изследвания от блоковете се считат за една диагностична процедура за завършване и отчитане на тази КП.

Процедура *99.10 - инжекция или инфузия на тъканен плазминогенен активатор, 96199-01 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, тромболитичен агент, е задължителна терапевтична процедура.

Тромболиза и механична тромбектомия/тромбаспирация се извършват до 4.5 - 6 часа (времеви стандарт) от началото на симптомите.

Клинична пътека № 51.2 може да се изпълнява след осъществяване на тромболиза или без предходна тромболиза (КП № 51.1.)

Лечебни заведения, които не могат да осъществят тромболиза и/или тромбектомия (нямат договор за КП № 51.1 и КП № 51.2) са задължени да извършат образно изследване (КТ или МРТ) до първия час на болничния прием, като насочват и осигуряват хоспитализация на пациентите, които имат индикации за тромболиза и/или тромбектомия/тромбаспирация към най-близкото лечебно заведение, което има договор по КП № 51.

В случаите, когато ЛЗ има договор само за КП №51.1. същото ЛЗ насочва и осигурява хоспитализация на пациентите, които имат индикации за тромбектомия/тромбаспирация към най-близкото лечебно заведение, което има договор по КП № 51.2. при задължително спазване на времевия стандарт.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

I. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност „Нервни болести“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност (в условията на спешност най-малко на първо ниво на компетентност), съгласно медицински стандарт „Нервни болести“, от обхвата на медицинската специалност „Неонатология“, осъществявана най- малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Неонатология“ (само за новородени до 28 ден), от обхвата на медицинската специалност „Детска неврология“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съ¬гласно медицински стандарт „Нервни болести“.

Съгласно медицински стандарт „Нервни болести, отделение/клиника от І ниво на компетентност може да осъществява диагностично-лечебни дейности по отношение на пациенти с мозъчен инсулт в случай, че отговаря на всички изисквания за отделение/клиника по нервни болести от ІІ ниво, с изключение на изискванията за персонал при осигуряване на непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Неврологична клиника/отделение

или

Детска неврологична клиника/отделение

2. Клиника/отделение по неврология с легла за интензивно лечение и възможност за дихателна реанимация

или

ОАИЛ/КАИЛ

3. Клинична лаборатория ІІ ниво (с възможност и за ликворологично изследване, хемостазеология и КГА)*

*- В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по нервни болести.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Образна диагностика - рентгенов апарат за скопия и графия

2. Образна диагностика - КТ или МРТ

3. Лаборатория/отделение по клинична патология

4. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

• лекар със специалност по нервни болести - за структури ІІ ниво на компетентност двама с придобита специалност по нервни болести, съгласно медицински стандарт „Нервни болести”; (за структури І ниво - минимум двама лекари с придобита специалност по нервни болести);

• лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение

или

лекар с призната специалност по нервни болести и над 3-годишен стаж по интензивно лечение, когато към клиниката или отделението са обособени легла за интензивно лечение на неврологични заболявания.

IІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ:

• Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт - остър стадий.

• Тромболитично лечение на исхемичен мозъчен инсулт - остър стадий (до четири и половина часа от възникване на инсулта).

Болните с исхемичен мозъчен инсулт се хоспитализират до четири и половина часа от възникване на инсулта за своевременно установяване вида на острото разстройство на мозъчното кръвообращение (ОРМК), за определяне на топичната и етиологичната диагноза чрез извършване на редица специализирани изследвания. Това е необходима предпоставка за провеждане на адекватно специфично тромболитично лечение, корекция на нарушените витални функции, профилактика на усложненията и лечение на придружаващите ОРМК соматични заболявания.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Незабавен прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

Диагностични методи за доуточняване на диагнозата, когато пациента е в стационар:

• кръвна захар, урея, креатинин, електролити; - по клинични показания;

• хемостазеологичен статус

• ЕКГ;

• очни дъна - по клинични показания;

• рентгенография на бял дроб и сърце - по клинични показания;

• лумбална пункция - по показания;

• RR, пулс, анамнеза за артериална хипертония, сърдечно заболяване, захарен диабет;

• ЕЕГ - по показания.

Особености в протичането на болестта

Диагностичният процес в болничното заведение включва установяване на:

• вида на острото разстройство на мозъчното кръвообращение (ОРМК);

• локализацията - топична диагноза;

• етиологията - етиологична диагноза;

• тежестта на мозъчния инсулт;

• придружаващите заболявания (сърдечно-съдови и други соматични);

• оценката на рисковите фактори.

СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ:

• исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ) в голямомозъчните хемисфери:

• лек (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж 20 - 17 точки);

• умерено тежък (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж 16 - 12 точки);

• тежък (оценка по скалата Глазгоу-Лиеж под 12 точки).

СКАЛА ЗА ОЦЕНКА НА КОМИ ПО GLASGOW - LIEGE

СИМПТОМИ ОЦЕНКА ДЕН И ЧАС НА ИЗСЛЕДВАНЕТО

ОТВАРЯНЕ НА ОЧИ

Спонтанно

На повикване

На болка

Няма отговор

4

3

2

1

СЛОВЕСЕН ОТГОВОР

Ориентиран

Объркан

Неадекватен

Неразбираем

Няма отговор

5

4

3

2

1

МОТОРЕН ОТГОВОР

Подчинява се

Локализира

Отдръпва (оттегля) Абнормна флексия

Абнормна екстензия

Няма отговор

6

5

4

3

2

1

МОЗЪЧНО-СТВОЛОВИ

РЕФЛЕКСИ

Фронто - орбикуларен

Вертикален окулоцефален или окуловестибуларен

Зенична реакция на светлина

Хоризонтален окулоцефален или окуловестибуларен

Окулокардиален

Няма отговор

5

4

3

2

1

0

ОБЩ СБОР:

Оценката на тежестта на състоянието по скалата на GLASGOW - LIEGE задължително се отразява в “История на заболяването” на пациента и се регистрира при приемане, по време на болничния престой и при изписване.

Диагностични методи, чието приложение се изисква за уточняване на особеностите в протичане на болестта:

• ангиография;

• ехокардиография;

• МРТ - по показания.

Относителни контраиндикации при болен с дълготрайни тежки соматични заболявания в терминално състояние и развил се мозъчен инсулт.

Тромболитична терапия при остро настъпили Исхемични мозъчни инсулти (ИМИ) с тъканен плазминогенен активатор

Тромболитичната терапия при острия ИМИ трябва да започне в рамките на четири часа и половина след началото на симптоматиката. Терапията с тъканен плазминогенен активатор трябва да се провежда в отделение за интензивно лечение на неврологични заболявания от подготвени специалисти в областта на съдовите заболявания на мозъка.

ПРОТОКОЛ

ЗА

ТРОМБОЛИТИЧНА ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРО НАСТЪПИЛИ ИСХЕМИЧНИ МОЗЪЧНИ ИНСУЛТИ (ИМИ) С ТЪКАНЕН ПЛАЗМИНОГЕНЕН АКТИВАТОР

Име:…………………………………………………………………………………………..........................

ЕГН 

ИЗ №: 

Телесно тегло: ……………………….

Час на ИМИ …………………………..

NIHSS:………………………………………

Glasgow-Liege Coma Scale:………………

RR:……………………………………………

Приложен

КТ на главен мозък □ ДА □ НЕ

КРИТЕРИИ за ТРОМБОЛИЗА ПРИ ОСТЪР ИСХЕМИЧЕН ИНСУЛТ с тъканен плазминогенен активатор

ПОКАЗАНИЯ ДА НЕ

1. Исхемичен мозъчен инсулт до четири часа и половина след началото на симптоматиката.

2. Неврологичен дефицит по скалата за оценка на мозъчните инсулти NIHSS до 22 точки

3. Нормален КТ на главен мозък или белези на ранна исхемия,

но с хиподензна зона, не по-голяма от 1/3 от мозъчната хемисфера.

4. Възраст над 18 години

5. Пациентът и близките му трябва да бъдат информирани за потенциалния риск и полза от лечението и да подпишат информирано съгласие

Пациентът отговаря ли ЕДНОВРЕМЕННО на

т. 1, 2, 3, 4 и 5

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДА НЕ

1. Пациенти, при които симптоматиката е повече от четири часа и половина

2. Неврологичните белези не трябва да бъдат преходни или малки и изолирани - болни само с дистална моторна слабост, изолирана афазия, дизартрия, атаксия, хемианопсия, епилептичен припадък с постиктална пареза - както и болни с оценка по NIHSS над 22 точки.

3. Интракраниален кръвоизлив с различна локализация.

4. Повишен риск от кървене:

• при систолично RR над 185 и диастолично над 110 мм Hg;

• анамнеза за предишна интракраниална хеморагия;

• известна хеморагична диатеза;

• пациенти на антикоагулантно лечение с INR от 1.5 до 1.7;

• протромбиново време под 60%

• прием на хепарин и удължено аРТ;

• тромбоцити под 100х109/L;

• прекарана травма на мозъка или ИМИ през последните 3 месеца, интракраниална неоплазия, АВ-малформация, аневризма;

• хеморагична ретинопатия, например при диабет;

• неконтролирана тежка хипертония;

• варикоза на хранопровода;

• документирана язва на стомаха през последните три месеца;

• тежко неопластично и чернодробно заболяване, включително цироза или активен хепатит;

• големи операции или тежки травми през последните 14 дни.

• кръвоизливи от гастроинтестиналния или уринарния тракт през последните 21 дни

• данни за активно кървене или остра травма (фрактура)

• пункция на артериален съд през последните 7 дни

5. Тежка черепно-мозъчна травма (фрактура или контузия на мозъка през последните три месеца)

6. Кръвна захар под 2,7 ммол/л

7. При деца, бременни и кърмещи

8. Гърчове - постиктална резидуална неврологична симптоматика

9. Миокарден инфаркт през последните 3 месеца

10. Бактериален ендокардит, перикардит, остър панкреатит

Пациентът има ли поне ЕДНО от горните противопоказания.

Пациентът има ли ВСИЧКИ показания и НИТО ЕДНО противопоказание □ ДА □НЕ

ЗА ЗАПОЧВАНЕ НА ТРОМБОЛИТИЧНА ТЕРАПИЯ ОТГОВОРЪТ НА ГОРНИЯ ВЪПРОС ТРЯБВА ДА БЪДЕ ‘ДА’!

 ДА СЕ ВНИМАВА:

• Много добра оценка между очаквана полза и последващ риск.

• При възрастни пациенти, при които рискът от кървене е по-висок - оптимална преценка полза - риск.

• Пациенти с дългогодишна неконтролирана артериална хипертония, предсърдно мъждене или левкоенцефалопатия имат повишен риск от кървене или смъртен изход.

 ДОЗИРОВКА И НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ:

Съгласно кратката характеристика на съответния активатор на тъканния плазминоген

Изчислена обща доза тъканен плазминогенен активатор за пациента:…………….мг

Изчислена болус доза тъканен плазминогенен активатор за пациента:……………мг

 

ПОВЕДЕНИЕ

1. Приложение на tPA

2. Необходими са 2 периферни венозни пътя, поставяне на мониторен контрол и определяне на кръвна група

3. Артериалното налягане да се поддържа в стойности не по-високи от 150/90

4. Не се извършва лумбална пункция по време и 48 часа след лечението с tPA. Поставянето на назогастрална сонда, уринарен катетър или ендотрахеална интубация, при необходимост, трябва да се извършат преди началото на инфузията или да бъдат отложени след 24 часа.

Време на стартиране на болус - инфузията:………………..

Приложен медикамент болусно:…..……мг

Време на стартиране на подържаща доза:……….

Приложен медикамент общо:……………мг

Време Неврологична оценка

(вкл. NIHSS) Витални белези ЗенициRR Пулс t◦C Дишане

Начало

15 мин

30 мин

45 мин

60 мин

1 ч 15 м

1 ч 30 м

1 ч 45 м

2 час

2 ч 30 м

3 час

3 ч 30 м

4 час

4 ч 30 м

5 час

5 ч 30 м

6 час

7 час

8 час

9 час

10 час

11 час

12 час

13 час

14 час

15 час

16 час

17 час

18 час

19 час

20 час

21 час

22 час

23 час

24 час Приложен ТРАНСКРАНИАЛЕН ДОПЛЕР (не задължително)

На 0, на 60 мин., на 24 час

□ ДА □ НЕПриложен КТ НА ГЛАВЕН МОЗЪК

Контролен на 24 час

□ ДА □ НЕ

1 д 4 ч

1 д 8 ч

1 д 12 ч

1 д 16 ч

1 д 20 ч

48 час

В цената на клинична пътека № 2 “Исхемичен мозъчен инсулт с тромболиза” е разчетено лечение с тъканен плазминогенен активатор. НЗОК осигурява лечението на пациенти по алгоритъма на клиничната пътека с посочения медикамент и заплаща приложението му в рамките на договорената цена на клиничната пътека.

КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ НАДВИШИЛО ЛИ Е 150/90 ПРЕЗ МОНИТОРИРАНИЯ ПЕРИОД

□ ДА □ НЕ

ПОДЪРЖАНЕ НА АДЕКВАТНО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ:

• Увеличаване честотата на измерване на RR при систолично ≥ 180 mm Hg или диастолично налягане ≥ 105 mm Hg

• При диастолично налягане над 105 mm Hg или систолично