КП № 37 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ С ФИБРИНОЛИТИК

Минимален болничен престой - 3 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Белодробен емболизъм

Включва: белодробен(-на) (артериален)(венозен):

• инфаркт

• тромбоемболизъм

• тромбоза

I26.0 Белодробна емболия със споменаване на остро белодробно сърцеОстро белодробно сърце БДУ

I26.9 Белодробна емболия без споменаване на остро белодробно сърцеБелодробен емболизъм БДУ

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

**87.42 ДРУГА ТОМОГРАФИЯ НА ГРЪДЕН КОШ

сърдечна томография

Томография

60100-00 Томография

Не включва: компютърна томография (виж блокове [1952] до [1966])

такава с:

• холецистография (58924-00 [1976])

• венозна пиелография (58706-00 [1978])

**87.44 РУТИННО ГРЪДНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ, ТАКА ОПИСАНО

рентгеново изследване на гръден кош БДУ

Друга рентгенография на гръден кош

58500-00 Рентгенография на гръден кош

Включва: бронх

диафрагма

сърце

бял дроб

медиастинум

Не включва: такава на:

• ребра (58521-01, 58524-00 [1972])

• гръдна кост (58521-00 [1972])

• гръден вход (58509-00 [1974])

• трахея (58509-00 [1974])

**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ

ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)

интраваскуларен ултразвук на сърце

Ултразвук на сърце

Ехокардиография

Включва: такъв изпълнен:

• използвайки:

• мапиране с цветен поток

• Доплер техники (продължителна вълна) (пулсираща вълна)

• механично секторно сканиране

• трансдюсер с фазово излъчване

• с видео запис

55113-00 M-режим и двуизмерен ултразвук на сърце в реално време

55118-00 Двуизмерентрансезофагеален ултразвук на сърце в реално време

**88.77 УЛТРАЗВУК НА ПЕРИФЕРНА СЪДОВА СИСТЕМА

Дуплекс ултразвук на други съдове

Включва: B-mode ултразвуково изследване и интегрирано Доплерово измерване на поток чрез спектрален анализ

90911-00 Дуплекс ултразвук на съдове на други места

Дуплекс ултразвук на съдове БДУ

Не включва: при мапиране на байпас кондуит (55294 [1948])

Ултразвук на други места

90908-00 Ултразвук на друго място

**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

Друга електрокардиография [ЕКГ]

11700-00 Друга електрокардиография [EКГ]

Не включва: тези включващи по-малко от 12 отвеждания - пропусни кода

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

** 89.65 ИЗМЕРВАНЕ НА АРТЕРИАЛНИ КРЪВНИ ГАЗОВЕ

Диагностични тестове, измервания или изследвания, кръв и кръвотворни органи

13842-00 Интраартериална канюлизация за кръвно-газов анализ

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ

Включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания:

Хематологични изследвания - СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, аРТТ;

Биохимични изследвания - чернодробни ензими, креатинин, кръвна захар, фибриноген; KK, тропонин I;

D - димер тест - по преценка

1923 ХЕМАТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

91910-04 Кръвна картина - поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC

91910-07 Скорост на утаяване на еритроцитите

91910-08 Изследване на време на кървене

91910-09 Изследване на протромбиново време

91910-10 Изследване на активирано парциално тромбопластиново време (APTT)

91910-11 Изследване на фибриноген1924 БИОХИМИЧНА ИЗСЛЕДВАНИЯ

91910-12 Клинично-химични изследвания за глюкоза

91910-13 Клинично-химични изследвания за креатинин

91910-26 Клинично-химични изследвания за AСАТ

91910-27 Клинично-химични изследвания за АЛАТ

1934 Други лабораторни изследвания

91911-02 Количествено изследване на тропонин I

91911-04 Изследване на D - димер тест

ДРУГО РАДИОИЗОТОПНО СКЕНИРАНЕ

**92.15 БЕЛОДРОБНО СКАНИРАНЕ

Изследване на белодробна перфузия или вентилация

Включва: планарен образ

компютър томография с единична фотонна емисия [SPECT]

61328-00 Изследване на белодробна перфузия

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ

Включва: ендотрахеално респираторно асистиране

интермитиращамандаторна вентилация (IMV)

позитивно крайно експираторно налягане (PEEP)

вентилация с подпомагащо налягане (PSV)

такива през трахеостома

отвикване на интубиран (ендотрахеално) пациент

такава при трахеостомия

Изключва:

същото с маска - 93.90-93.99

същото с назална канюла - 93.90-93.99

същото с назален въздуховод - 93.90-93.99

вентилация с продължително отрицателно налягане (CNP) (железен бял дроб) (кюрас) - 93.99

продължително позитивно налягане в дихателните пътища (CPAP) - 93.90

дишане с интермитиращо позитивно налягане (IPPB) - 93.91

кодирай също всяка свързана:

поставяне на ендотрахеална тръба - 96.04

трахеостомия - 31.1-31.29

*96.70 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ С НЕУТОЧНЕНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ

механична вентилация БДУ

Вентилаторно подпомагане

Bi-ниво с позитивно въздушно налягане [BiPAP] [вентилация с освобождаващо налягане] [контрол на налягане на вентилацията] с ендотрахеална тръба или трахеостомия

Продължителнопозитивноналяганеприобдишване [CPAP] с ендотрахеалнатръба - трахеостомия

Променливазадължителнавентилация [IMV]

Инвазивнавентилация

Механичнавентилация

Налягане с позитивенекспираторенкрай

Вентилация с подпомагащоналягане [PSV]

Синхроннапроменливазадължителнавентилация [SIMV]

Включва: ендотрахеална:

• интубация

• асистиранодишане

механичнавентилация с:

• ендотрахеалнатръба (ETT)

• назална

• орална

• трахеостомия

отучваненаинтубиран (ендотрахеалнатръба, трахеостомия) пациент с някакъвметод

Кодирайсъщокогато е направена:

• трахеостомия:

• перкутанна (41880-00 [536])

• постоянна (41881-01 [536])

• временна (41881-00 [536])

Невключва: продължителнавентилация с негативноналягане [CNPV] (92041-00 [568])

дишане с променливопозитивноналягане [IPPB] (вижблок [570])

вентилация с променливопозитивноналягане [IPPV] (вижблок [570])

неинвазивноподпомаганенадишане (вижблок [570])

13882-00 Грижа и поддържане на продължително подпомагане на дишането ≤ 24 часа

*96.71 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ ПОД 96 ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ ЧАСА

механична вентилация БДУ

13882-01 Грижа и поддържане на продължително подпомагане на дишането > 24 и < 96 часа

*96.72 ПРОДЪЛЖИТЕЛНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ ЗА 96 ИЛИ ПОВЕЧЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ ЧАСА

13882-02 Грижа и поддържане на продължително подпомагане на дишането ≥ 96 часа

*99.10 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЛИТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Фибринолитична терапия с тъканен плазминоген активатор /фибрин неспецифичен фибринолитик

Приложение на фармакотерапия

96199-01 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, тромболитичен агент

Виж допълнителни знаци

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])

*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Невключва: хирургичнакатетеризация с прилаганенахимиотерапевтиченагент (вижблок [741])

96200-09 Подкожно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ВЕЩЕСТВО

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])

96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени минимум четири основни диагностични, от които задължително: **87.44 (58500-00); **88.72 (55113-00 или 55118-00); **89.65 (13842-00) и две основни терапевтични процедури, от които задължително се провежда процедура с код *99.10 (96199-01), посочени в блок Кодове на основни процедури. Когато се налага използване на кодовете от блокове 1923 - Хематологични изследвания, 1924 - Биохимични изследвания и 1934- Други лабораторни изследвания, се извършват и кодират необходимите кодове от блока, като всички кодове на изследвания от блока се считат за една диагностична процедура за завършване и отчитане на тази КП, като същевременно се изпълнява изискването, изписано под код 90.59 Включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания: Хематологични изследвания - СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, аРТТ; Биохимични изследвания - чернодробни ензими, креатинин, кръвна захар, фибриноген; KK, тропонин I; D - димер тест - по преценка.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

I.УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност ""Пневмология и фтизиатрия"", осъществявана най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт ""Пневмология и фтизиатрия"", от обхвата на медицинската специалност ""Кардиология"", осъществявана най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт ""Кардиология"", от обхвата на медицинската специалност ""Вътрешни болести"", осъществявана най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт ""Вътрешни болести"", от обхвата на медицинската специалност ""Педиатрия"" и ""Детска кардиология"", осъществявани най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт ""Педиатрия"".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположени на територията му и имащи договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по кардиология

или

Клиника/отделение по детска кардиология

или

Клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия

или

Клиника/отделение по вътрешниболести

или

Клиника/отделение по детски болести

2. КАИЛ/ОАИЛ

или

Легла за интензивно лечение къмсъответните клиники/отделения

3. Клинична лаборатория, с възможност за изследване на КГА и коагулация

4. Образна диагностика

5. Звено за неинвазивна диагностика - ехокардиограф

6. Кабинет по доплерова сонография на периферни съдове

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. КАТ/МРТ с осигурен 24-часов достъп, вкл. в условията на спешност

2. Радиоизотопна лаборатория/Нуклеарно-медицинска лаборатория или звено

3. Микробиологична лаборатория

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

-двама лекари със специалност по вътрешни болести, от които един със специалност по кардиология/ревмокардиология или един лекар със специалност по пневмология и фтизиатрия;

• лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение-

• лекар със специалност по клинична лаборатория;

• лекар със специалност по образна диагностика.

За извършване на ехокардиография на базово ниво:лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

• в детска клиника/отделение - четирима със специалност по детски болести и поне един лекар със специалност по детска кардиология/детска ревмокардиология или лекар със специалност по детска пневмология и фтизиатрия;

• лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по клинична лаборатория;

• лекар със специалност по образна диагностика.

За извършване на ехокардиография на базово ниво:лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология/детска кардиология/детска ревмокардиология.

3. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

За договориране на клиничната пътека, е необходимо лечебното заведение да разполага на територията си с лекар с опит и квалификация в областта на доплеровата сонография и съответната апаратура.

IІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

1. Диагностика при пациенти със:

• масивна форма на белодробен тромбемболизъм, протичаща със синдромите на ОДН и остро белодробно сърце;

• болни с другите форми на БТЕ - със или без белодробен инфаркт;

• рецидивиращ БТЕ в тласък.

2. Консервативно лечение, в т. ч.:

• фибринолитично лечение с тъканен плазминоген активатор/фибрин неспецифичен фибринолитик на масивна форма на БТЕ - с кардиогенен шок или хипотония (АН под 90/60 или спад на АН с над 40 мм Hg за систолното АН за повече от 15 минути, което не е причинено от аритмия, хиповолемия или сепсис) при липса на контраиндикации.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА

Незабавен прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 12 час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 2 час от началото на хоспитализацията, а при болни със съмнение за остър коронарен синдром до 10-тата минута от началото на хоспитализацията.

Ехокардиография при хемодинамично стабилни болни се извършва в рамките на болничния престой, а при хемодинамично нестабилни болни - с хипотония, остра сърдечна недостатъчност (хиподебитна или застойна), неврологична симптоматика (общомозъчна или огнищна) - до 12 часа от началото на хоспитализацията).

Контролни ЕКГ се извършват при необходимост по време на престоя (след коронарна интервенция, при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения) и при изписването.

Диагностично - лечебният алгоритъм на тази клинична пътека е съобразно приет консенсус на българското дружество по белодробни болести и българското национално дружаство по кардиология.

Лечебен алгоритъм при масивна форма на БТЕ

Фибринолиза при липса на контраиндикации

 следят се

фибриноген-над 1гр/л,

аРТТ-над 70-100 сек,

тромбоцитен брой

t -PA -100mg/2ч.

/болус-10мг, 90мг за 2ч./

 следят се

ЕКГ+КГА+ЦВН+АН+СЧ+Диуреза

Добутамин 1-15 мкг/кг/мин при показания

Допамин -5-15 /кг/мин - по показания

Хепарин венозно 7 дни до удължаване на аРТТ-1.5-2 пъти

Индикации за фибринолитична терапия при БТЕ

Масивна форма на БТЕ - с кардиогенен шок или хипотония (АН под 90/60 или спад на АН с над 40 мм Hg за систолното АН за повече от 15 минути, което не е причинено от аритмия, хиповолемия или сепсис) при липса на контраиндикации.

Фишът за лечение с Фибринолитична терапия с тъканен плазминоген активатор /фибрин неспецифичен фибринолитик става неразделна част от ИЗ на пациента. Флаконите, употребени при лечение, да се съхраняват в клиниката или отделението до 1 година и подлежат на контрол при провеждане на одит от страна на НЗОК.

Върху флакона се записва името на пациента и № на ИЗ, а в ИЗ серийният номер на флакона (ите).

Копие от фиша се представя в РЗОК заедно с отчетните документи.

ФИШ