КП № 31.1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ИНФЕКЦИОЗЕН ЕНДОКАРДИТ ЗА ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ

Минимален болничен престой - 28 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

В37.6† Кандидозен ендокардит (I39.8*)

Остър и подостър ендокардит

Не включва: остър ревматичен ендокардит (I01.1)ендокардит БДУ (I38)

I33.0 Остър и подостър инфекциозен ендокардитЕндокардит (остър)(подостър):

• бактериален

• инфекциозен БДУ

• лента

• злокачествен

• септичен

• улцерозенПри необходимост от идентифициране на инфекциозния причинител се използва допълнителен код (В95—В97).

Ендокардит и увреждания на сърдечните клапи при болести, класифицирани другаде

Включва: увреждане на ендокарда при:

• кандидозна инфекция (В37.6†)

• гонококова инфекция (А54.8†)

• болест на Libman - Sacks (М32.1†)

• менингококова инфекция (А39.5†)

• ревматоиден артрит (М05.3†)

• сифилис (А52.0†)

• туберкулоза (А18.8†)

• коремен тиф (А01.0†)

I39.0* Увреждания на митралната клапа при болести, класифицирани другаде

I39.1* Увреждания на аортната клапа при болести, класифицирани другаде

I39.2* Увреждания на трикуспидалната клапа при болести, класифицирани другаде

I39.3* Увреждания на пулмоналната клапа при болести, класифицирани другаде

I39.4* Увреждания на няколко клапи при болести, класифицирани другаде

I39.8* Ендокардит без уточняване на засегнатата клапа при болести, класифицирани другаде

Кодовете от рубриката I39, обозначени със знака (*) не могат да се използват самостоятелно като водещи диагнози. Те се явяват допълнителни диагнози към водещите, означени със знака (†) към същата рубрика.

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ

ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)

интраваскуларен ултразвук на сърце

Ултразвук на сърце

Ехокардиография

Включва: такъв изпълнен:

• използвайки:

• мапиране с цветен поток

• Доплер техники (продължителна вълна) (пулсираща вълна)

• механично секторно сканиране

• трансдюсер с фазово излъчване

• с видео запис

55113-00 M-режим и двуизмерен ултразвук на сърце в реално време

55118-00 Двуизмерен трансезофагеален ултразвук на сърце в реално време

**90.53 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ ЗА КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ - ХЕМОКУЛТУРА

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ

Включва следния медико-диагностичен пакет

ПКК

Електролити - Na, K

Хемостазеологичен статус

1923 Хематологични изследвания

91910-04 Кръвна картина - поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC

91910-05 Диференциално броене на левкоцити - визуално микроскопско или автоматично апаратно изследване

91910-07 Скорост на утаяване на еритроцитите

91910-08 Изследване на време на кървене

91910-09 Изследване на протромбиново време

91910-10 Изследване на активирано парциално тромбопластиново време (APTT)1924 Биохимична изследвания

91910-19 Клинично-химични изследвания за С-реактивен протеин

91910-33 Клинично-химични изследвания за Натрий и Калий

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК

Приложение на фармакотерапия

96199-02 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, противоинфекциозен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])

*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])

96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури и две основни терапевтични процедури, едната от които е *99.21 (96199-02). Когато се налага използване на кодовете от блокове 1923 - Хематологични изследвания и 1924 - Биохимични изследвания, се извършват и кодират необходимите кодове от блока, като всички кодове на изследвания от блока се считат за една диагностична процедура за завършване и отчитане на тази КП, като същевременно се изпълнява изискването, изписано под код 90.59: Включва следния медико-диагностичен пакет: ПКК; Електролити - Na, K; Хемостазеологичен статус.

При насочване на пациента за спешно кардиохирургично лечение, минималният болничен престой може да бъде по-малък от 28 дни. В такъв случай пътеката се счита за завършена при изпълнени минимум две основни диагностични (**88.72 (55113-00 и 55118-00) и **90.53 (91937-01 или 91937-02)) и две основни терапевтични процедури, от които едната е *99.21 (96199-02) - инжекция на антибиотик.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

I. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност ""Кардиология"", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт ""Кардиология"".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по кардиология

2. КАИЛ/ОАИЛ

или

Отделение за интензивно кардиологично лечение

3. Клинична лаборатория с II ниво на компетентност

4. Образна диагностика

5. Звено за неинвазивна диагностика - ехокардиограф, велоергометър, холтер за мониториране на сърдечен ритъм и АН

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Микробиологична лаборатория

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

• минимум трима лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология;

• в отделение за кардиологично интензивно лечение - задължително поддържане на 24 часова готовност за прием и лечение на пациенти - минимум 6 лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология. По изключение се допуска 50% от лекарите да са започнали специализацията си по кардиология;

• лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по клинична лаборатория;

• лекар със специалност по образна диагностика.

За извършване на ехокардиография на експертно ниво: лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография.

3. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

Осигуряване на 24-часова връзка и достъп до медицинска структура, осъществяваща дейност в обхвата на медицинската специалност ""Анестезиология и интензивно лечение"" най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт ""Анестезия и интензивно лечение"".

Осигуряване на 24-часова връзка и достъп до медицински структури, осъществяващи дейност в обхвата на медицинските специалности ""Кардиология"", ""Кардиохирургия"" и ""Съдова хирургия"" на трето ниво на компетентност, съгласно приложимите медицински стандарти с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите.

При липса на такива звена в болницата, последната задължително осигурява предварително достъпа на пациентите си до такива звена на други лечебни заведения чрез договор, който поддържа актуален.

IІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

Диагностика и консервативно лечение при пациенти с:

• болни с клинични, микробиологични и ехографски данни за инфекциозен ендокардит;

• рецидив на заболяването след проведено оптимално лечение;

• болни с интраоперативни данни за инфекциозен ендокардит - за продължаване на лечението.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Незабавен рием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 12 час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 2 час от началото на хоспитализацията, а при болни със съмнение за остър коронарен синдром до 10-тата минута от началото на хоспитализацията.

Ехокардиография се извършва в рамките на болничния престой, а при хемодинамично нестабилни болни - с хипотония, остра сърдечна недостатъчност (хиподебитна или застойна), неврологична симптоматика (общомозъчна или огнищна) - до 12 часа от началото на хоспитализацията).

Контролни ЕКГ се извършват при необходимост по време на престоя (след коронарна интервенция, при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения) и при изписването.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Терапевтичен режим при нативен ендокардит, причинен от пеницилин-чувствителни Streptococci viridans или Streptococci bovis (МИК ≤0,125 мкг/мл)*

Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност

(седм.) Коментар

Benzylpenicillin

или Ceftriaxon 12-20 млн. Е/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или разделен на 4 или 6 еднакви дози

2,0 г веднъж дневно ИВ или ИМ 4

4 Предпочитан при повечето пациенти >65 год. и при пациенти с нарушена функция на VІІІ ЧМН или нарушена бъбречна функция

Benzylpenicillin

плюс Gentamicin 12-20 млн. Е/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или разделен на 4 или 6 еднакви дози

1 мг/кг ИМ или ИВ на всеки 8 часа 2

2 Серумната концентрация на Gentamicin, изследвана 1 час след 20-30 мин. ИВ инфузия или ИМ инжекция е желателно да бъде 3 мкг/мл; минималната концентрация трябва да бъде <1 мкг/мл.

Дозирането в мг/кг се извършва въз основа на “идеалното” тегло при пациенти със затлъстяване

Vancomycin HCl 30 мг/кг/24 часа ИВ, разделен на две еднакви дози, но не повече от 2,0 г/24 часа, ако серумните нива не се мониторират 4 Лечението с Vancomycin се препоръчва при пациенти, алергични към бета-лактами; максималните (пиковите) серумни концентрации на Vancomycin се получават 1 час след приключване на инфузията и трябва

да бъдат в диапазона 30-45 мкг/мл при двукратно приложение. Дозирането в мг/кг се извършва въз основа на “идеалното” тегло при пациенти със затлъстяване

Таблицата е съставена съобразно препоръките на европейското кардиологично дружество за лечение на ИЕ

* Препоръчаните дози са за пациенти с нормална бъбречна функция. ИВ означава интравенозно; ИМ - интрамускулно.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Терапевтичен режим при нативен ендокардит, причинен от щамове Streptococci viridans и Streptococci bovis, относително резистентни към пеницилин (МИК >0,125 мкг/мл, но <0,5 мкг/мл)*

Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност

(седм.) Коментар

Benzylpenicillin

Или Ceftriaxone

(при алергия към Penicillin)

плюс Gentamicin

20-24 млн. Е/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или разделен на 4 или 6 еднакви дози

2гр./24 часа веднъж дневно ИВ или ИМ.

3 мг/кг/24ч и.в. разделен на 2 или 3 еднакви дози, последвано от Ceftriaxone 2гр./24часа ИВ или ИМ за следващите 2 седмици. 4

2 При пациенти със свръх- чувствителност към пеницилин, която не е от бърз тип, той може да бъде заменен с Cefazolin или друг цефалоспорин от І генерация

Vancomycin HCl 30 мг/кг/24 часа ИВ, разделен на две еднакви дози, но не-повече от 2,0 г/24 часа, когато серумните нива не се мониторират 4 Лечение с Vancomycin се препоръчва при пациенти, алергични към бета-лактами

Таблицата е съставена съобразно препоръките на европейското кардиологично дружество за лечение на ИЕ

За прецизиране на дозата - вижте коментара в Приложение 1.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Терапевтичен режим при ендокардит, причинен от относително резистентни стрептококи (МИК 0,125 - 2 мг/лт)

Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност

(седм.) Коментар

Benzylpenicillin

плюс Gentamicin 24 млн. Е/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или

разделен на 6 еднакви дози

3 мг/кг ИМ или ИВ разделен на 2 еднакви дози 4-6

4-седмично лечение се препоръчва при пациенти с давност на симптомите <3 мес.;

6-седмично лечение се препоръчва при пациенти с давност на симптомите > 3 мес.

Или Amoxicillin

плюс Gentamicin 200мг/кг/24 часа и.в. разделен на 4 или 6 еднакви дози.

(педиатрични дози 300мг/кг/ 24часа и.в. разделен на 4 или 6 еднакви дози)

3 мг/кг ИМ или ИВ разделен на 2 еднакви дози 4-6

4-6

При алергия към

В-лактамни антибиотици

Vancomycin HCl

плюс Gentamicin

30 мг/кг/24 часа, разделен на две еднакви дози, но не повече от 2,0 г/24 часа, ако серумните нива не се мониторират

3 мг/кг ИМ или ИВ разделен на 2 еднакви дози

4-6

2 Vancomycin се препоръчва при пациенти, алергични към бета- лактами; цефалоспорините не са подходяща алтернатива

при пациенти, алергични към пеницилин, а при ентерококов ендокардит не са показани.

Таблицата е съставена съобразно препоръките на европейското кардиологично дружество за лечение на ИЕ.

* Антибиотичните дози са за пациенти с нормална бъбречна функция. ИВ означава интравенозно, ИМ - интрамускулно.

За прецизиране на дозата - вижте коментара в Приложение 1.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3-А (1 и 2)

Стратегия за избор на терапия на ентерококов ендокардит

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 - А (1)

Терапевтичен режим при ендокардит, причинен от Enterococci*

Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност

(седм.) Коментар

Amoxicillin

плюс Gentamicin

Amoxicillin

плюс Gentamicin200мг/кг/24часа ИВ

разделен на 4 или 6 еднакви дози

3 мг/кг ИМ или ИВ разделен на 2 или 3 еднакви дози

Педиатрични дози :

300мг/кг/24 часа ИВ

разделен на 4 или 6 еднакви дози

3 мг/кг ИМ или ИВ разделен на 3 еднакви дози 4-6

4-6

4-седмично лечение се препоръчва при пациенти с давност на симптомите <3 мес.;

6-седмично лечение се препоръчва при пациенти с давност на симптомите > 3 мес.

ИЛИ

Ampicillin

плюс Gentamicin

Ampicillin

плюс Gentamicin

200мг/кг/24 часа и.в. разделен на 4 или 6 еднакви дози.

Както в предходното

Педиатрични дози :

300мг/кг/ 24часа и.в. разделен на 4 или 6 еднакви дози

Както в предходното

4-6

ИЛИ

Vancomycin HCl

плюс Gentamicin

Vancomycin HCl

плюс Gentamicin30 мг/кг/24 часа, разделен на две еднакви дози, но не повече от 2,0 г/24 часа, ако серумните нива не се мониторират

3 мг/кг ИМ или ИВ разделен на 2 или 3 еднакви дози

Педиатрични дози :

40мг/кг/ 24часа и.в. разделен на 2 или 3 еднакви дози

Както в предходното6

6 Vancomycin се препоръчва при пациенти, алергични към бета- лактами; цефалоспорините не са подходяща алтернатива

при пациенти, алергични към пеницилин.

Таблицата е съставена съобразно препоръките на европейското кардиологично дружество за лечение на ИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 - А (2)

Терапевтичен режим при ендокардит, причинен от Enterococci*

А. При високо ниво на резистентност към gentamicin (MИК>500mg/L): ако ентерококите са чувствителни на streptomycin, да се замени Ggentamicin със Streptomycin в доза 15мг/кг/24часа разделена на 2 еднакви приема. В противен случай, използвайте по-продължително приложение на В-лактамен антибиотик. Комбинация от ampicillin със ceftriaxone напоследък се препоръчва за Gentamicin -резистентни E. faecalis.

Б. В-лактамна резистентност: Ако микроорганизма е с В-лактамазна продукция, заменете Ampicillin с Ampicillin-sulbactam или Amoxicillin с Amoxicillin-clavulanate. Ако се налага промяна използайте режимите с Vancomycin HCl.

В. При мултирезистентност към аминоглюкозидни, В-лактамни антибиотици и Vancomycin HCl: се препоръчват следните алтернативи: Linezolid 2 х 600 мг/24 часа ИВ или през устата за не по-малко от 8 седмици (при мониториране за хематологична токсичност) или Quinupristin-dafopristin 3 х 7.5 мг/кг/24часа за най-малко 8 седмици. Други възможности са: В лактамни комбинации включващи imipenem + ampicillin или ceftriaxone + ampicillin за най малко 8 седмици.

Г. Шест седмично медикаментозно лечение се препоръчва при пациенти със симптоматика повече от 3 месеца или при протезен ендокардит.

Д. Мониторирайте серумните нива на аминоглюкозидите и бъбречната функция.

Е. Педиатричните дози не бива да превишават дозировките за възрастни.

Ж.При пациенти с алергия към В-лактамни антибиотици на лечение с Vancomycin HCl, да се мониторират серумните нива.

Таблицата е съставена съобразно препоръките на европейското кардиологично дружество за лечение на ИЕ

I. Идеалното лечение включва медикамент, атакуващ бактериалната клетъчна стена плюс ефективен аминогликозид с цел постигане на бактерициден синергизъм.

IІ. Антибиотик, атакуващ бактериалната клетъчна стена:А. Определете МИК на ампицилин и ванкомицин; направете тест за продукция на бета-лактамаза (нитроцефинов тест).Б. Ако ентерококът е чувствителен, както на ампицилин, така и на ванкомицин, изберете ампицилин.В. Ако ентерококът е резистентен на ампицилин (МИК ≥16 мкг/мл), изберете ванкомицин.Г. Ако се установи, че ентерококът произвежда бета-лактамаза, изберете ванкомицин или евентуално ампицилин-сулбактам.Д. Ако изолираният ентерокок е резистентен, както на ампицилин, така и на ванкомицин (МИК ≥16 мкг/мл), изберете евентуално тейкопланин.Е. Ако изолираният ентерокок е резистентен на ампицилин и високо-резистентен, както на ванкомицин, така и на тейкопланин (МИК ≥256 мкг/мл), вижте т. ІV.

IІІ. Аминогликозид, който се комбинира с антибиотик, атакуващ бактериалната клетъчна стена (т. ІІ):А. При отсъствие на високи нива на резистентност на изолирания ентерокок към стрептомицин (МИК <2000 мкг/мл) или гентамицин (МИК <500-2000 мкг/мл), изберете гентамицин или стрептомицин.Б. При високи нива на резистентност на изолирания ентерокок към гентамицин (МИК >500-2000 мкг/мл) го тестувайте за чувствителност към стрептомицин. При отсъствие на високо ниво на резистентност към стрептомицин, изберете стрептомицин.В. При високи нива на резистентност на изолирания ентерокок, както към гентамицин, така и към стрептомицин, назначаването им отпада; приложете удължен курс на лечение с антибиотик, атакуващ бактериалната клетъчна стена (8-12 седмици).

IV. Алтернативни режими и подходи.А. Детайлно разглеждане на възможностите за лечение с ампицилин, ванкомицин (или тейкопланин) и гентамицин (или стрептомицин, въз основа на липсата на високо ниво на резистентност)Б. Лечението с флуорквинолони, рифампин или триметоприм-сулфаметоксазол е със съмнителна ефективност.В. Обсъждане на супресивна терапия с хлорамфеникол или тетрациклинов препарат и хирургично лечение.Г. Обсъждане на терапия с Quinupristin&Dalfopristin при изолиран причинител на ендокардита чувствителен към тях Enterococcus faecium.Д. Монотерапия (т. ІІІ В) и хирургично лечение.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Терапевтичен режим при ендокардит, причинен от Staphylococci, при отсъствие на протезен материал (клапна протеза)*

Антибиотик Доза и начин на приложение ПродължителностКоментар

Метицилин-чувствителни Staphylococci

При пациенти

без алергия към

бета-лактами

Oxacillin

(или Flucloxacillin)

+ Gentamicin

12,0 г/24часа ИВ разделен на 4 -6 приема.

3 мг/кг/24 часа ИМ или ИВ разделен на 2 или 3 приема.

4-6 седм.

3-5 дена

Ползата от прибавяне на аминогликозиди не е доказана.

Метицилин-резистентни Staphylococci

При пациенти

с алергия към

бета-лактами или Methicillin резистентни стафилококи

Vancomycin

+ Gentamicin

30 мг/кг/24 часа ИВ, разделен на две еднакви дози, но не повече от 2,0 г/24 часа, когато серумните нива не се мониторират.

3 мг/кг/24 часа ИМ или ИВ разделен на 2 или 3 приема.

4-6 седм.

3-5 дена

Цефалоспорините трябва да бъдат избягвани при пациенти със свръхчувствителност от бърз тип към пеницилин.

Таблицата е съставена съобразно препоръките на европейското кардиологично дружество за лечение на ИЕ

* За лечение на ендокардит, причинен от пеницилин-чувствителни Staphylococci (МИК ≤0,1 мкг/мл), вместо оксацилин (или флуклоксацилин), може да се приложи Benzylpenicillin в режим, еднакъв с този при високочувствителни Streptococci viridans за 4-6 седм. ИВ означава интравенозно, ИМ - интрамускулно.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Терапевтичен режим при ендокардит, причинен от Staphylococci, при наличие на клапна протеза

или друг протезен материал*

Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност

(седм.) Коментар

Метицилин-чувствителни Staphylococci

Oxacillin

(или Flucloxacillin)

плюс Rifampin

и плюс Gentamicin 12,0 г/24часа ИВ разделен на 4 -6 приема.

1200 мг /24 часа ИВ или пер ос разделен на 2 приема.

3 мг/кг/24 часа ИМ или ИВ разделен на 2 или 3 приема. ≥6

≥6

Rifampin повишава количеството Acenocumarol, необходимо за оптимална антитромбозна терапия.

Метицилин-резистентни Staphylococci

Vancomycin

плюс Rifampin

и плюс Gentamicin 30 мг/кг/24 часа ИВ, разделен на две еднакви дози, но не повече от 2,0 г/24 часа, когато серумните нива не се мониторират.

1200 мг /24 часа ИВ или пер ос разделен на 2 приема.

3 мг/кг/24 часа ИМ или ИВ разделен на 2 или 3 приема. ≥6

≥6

2 При пациенти, алергични към бета-лактами да се прилагат цефалоспорини от І генерация или Vancomycin. Цефалоспорините трябва да бъдат избягвани при пациенти със свръхчувствителност от бърз тип към пеницилин или при метицилин-резистентни стафилококи

Таблицата е съставена съобразно препоръките на европейското кардиологично дружество за лечение на ИЕ

* Посочените дози са за пациенти с нормална бъбречна функция. ИВ означава интравенозно, ИМ - интрамускулно.

За прецизиране на дозата - вижте коментара в Приложение 1.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Терапевтичен режим при ендокардит, причинен от микроорганизми от групата HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae)*

Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност

(седм.) Коментар

Ceftriaxone2,0 г веднъж дневно ИВ 4 Може да бъде заменен с Cefotaxime или друг цефалоспорин от ІІІ генерация.

Ampicillin

плюс Gentamicin 12 г/24 часа ИВ в непрекъсната инфузия или разделен на 6 еднакви дози

3 мг/кг/24 часа ИМ или ИВ разделен на 2 или 3 приема. 4

Таблицата е съставена съобразно препоръките на европейското кардиологично дружество за лечение на ИЕ.

* Препоръчаните дози са за пациенти с нормална бъбречна функция. ИВ означава интравенозно, ИМ - интрамускулно.

При пациенти, които не понасят лечение с бета-лактами, се препоръчва лечение с триметоприм-сулфаметоксазол, флуороквинолони или азтреонам.

Ampicillin не трябва да се прилага при положителни лабораторни (микробиологични) тестове за производство на бета-лактамаза.

За прецизиране на лечението - вижте коментара на Приложение 1.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Терапевтични режими при инфекциозен ендокардит, причинен от други микроорганизми*

Антибиотик Доза и начин на приложение Продължителност (седм.)

ENTEROBACTERIACEAE

Cefotaxim

или Imipenem

или Aztreonam

плюс Gentamicin 8 г/24 ч ИВ, разделен на 4 еднакви дози

4 г/24 ч ИВ, разделен на 4 еднакви дози

8 г/24 ч ИВ, разделен на 4 еднакви дози

1,7 мг/кг ИВ през 8 часа 4-6

4-6

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Piperacillin

или Ceftazidime

или Imipenem

или Aztreonam

плюс Tobramycin 18 г/24 ч ИВ, разделен на 6 еднакви дози

6 г/24 ч ИВ, разделен на 3 еднакви дози

2-4 г/24 ч ИВ, разделен на 4 еднакви дози

8 г/24 ч ИВ, разделен на 4 еднакви дози

1,7 мг/кг ИВ през 8 часа 6

FUNGI

Amphotericin B

плюс Flucytosine 1 мг/кг/24 ч ИВ

150 мг/кг/24 ч пер ос, разделен на 4 еднакви дози 6-8

6-8

* Дозите са за възрастни пациенти с нормална бъбречна функция. ИВ означава интравенозно.

Или друг цефалоспорин от ІІІ генерация.

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

ПРАКТИЧЕСКИ ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД ПРИ СИГУРЕН ИЛИ ВЕРОЯТЕН ИНФЕКЦИОЗЕН ЕНДОКАРДИТ ПРЕДИ ИЗОЛИРАНЕ НА МИКРОБНИЯ ПРИЧИНИТЕЛ ИЛИ ПРИ НЕГАТИВНИ ХЕМОКУЛТУРИ, КОГАТО ЛИПСВАТ ДАННИ, НАСОЧВАЩИ КЪМ ИЛИ СЪМНИТЕЛНИ ЗА СПЕЦИФИЧЕН ЕТИОЛОГИЧЕН ПРИЧИНИТЕЛ*

Антибиотик Доза и начин на

приложение Продължителност (седм.)

Нативен ендокардит (отсъствие на (клапно-) протезен материал)

Ampicillin-Sulbactam

или Amoxicillin-Clavulanate

плюс Gentamicin

При пациенти алергични към В-лактамни антибиотици

Vancomycin

плюс Gentamicin

плюс Ciprofloxacin 12 г/24 часа ИВ разпределен в 4 еднакви дози

12 г/24 часа ИВ разпределен в 4 еднакви дози

3 мг/кг/24 часа ИМ или ИВ разделен на 2 или 3 приема.

1000мг/24часа орално разделен на 2 приема или 800мг/24часа ИВ разделен на 2 приема 4-6

4-6

(Клапно-) протезен ендокардит < 12 месеца след хирургия.

Vancomycin

плюс Rifampin

1200 мг /24 часа пер ос разделен на 2 приема.

3 мг/кг/24 часа ИМ или ИВ разделен на 2 или 3 приема. 4-6

(Клапно-) протезен ендокардит > 12 месеца след хирургия.

Лечението е като при ИЕ на нативните клапи

Таблицата е съставена съобразно препоръките на европейското кардиологично дружество за лечение на ИЕ.

Указания за спешно и неотложно оперативно лечение на ИЕ на нативни митрална и/или аортна клапи - виж Приложение № 9:

ПРИЛОЖЕНИЕ № 9

Препоръки: индикации за хирургия при ИЕ на нативни митрална и/или аортна клапи. Време за операция Kлас Ниво

А - Сърдечна недостатъчност

ИЕ на аортната или митралната клапа с високостепенна регургитация

или клапна обструкция причиняващи рефрактерен белодробен едем

или кардиогенен шок. Спешен І В

ИЕ на Аортна или митрална клапа с фистула в сърдечна камера или перикард предизвикващи рефрактерен белодробен оток или шок. Спешен І В

ИЕ на Аортна или митрална клапа с тежка остра регургитация или клапна обструкция и персистираща сърдечна недостатъчност или ЕхоКГ белези на лош хемодинамичен толеранс (ранно митрално затваряне или пулмонална хипертония) Спешен I В

ИЕ на Аортна или митрална клапа с високостепенна регургитация, но без сърдечна недостатъчност. Планов ІІа В

Б - Неконтролирана инфекция

Локално неконтролирана инфекция (абсцес, фалшива аневризма, фистула и нарастваща вегетация) Спешен І В

Персистиращ фебрилитет и позитивни хемокултури за 5-7 дни. Спешен І В

Инфекция причинена от фунги или резистентни на АБ лечение микроорганизми. Неотложен/Планов І В

В - Профилактика на емболии

ИЕ на аортната или митралната клапа с вегетации (>10мм) с последващ един или няколко емболични инцидента, въпреки обоснованата антибиотична терапия. Спешен І В

ИЕ на аортната или митралната клапа с вегетации (>10мм) и други предиктори за усложнено протичане (сърдечна недостатъчност, персистираща инфекция, абсцеси) Спешен І С

Изолирани големи вегетации (>15мм) Спешен ІІв с

Таблицата е съставена съобразно препоръките на европейското кардиологично дружество за лечение на ИЕ

Използвано съкращение ИЕ - Инфекциозен ендокардит.

Здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА ИЕ:

Големи критерии:

1. Положителни хемокултури:

• типични за ИЕ микроорганизми в две отделни хемокултури;

• трайно положителни хемокултури (трайна бактериемия), която се дефинира по следния начин: изолиране на причинител от хемокултури, взети през интервал > 12 часа или три положителни хемокултури, когато първата и последната са взети през интервал > 1 час

2. Данни за засягане на ендокарда:

• положителна ехокардиограма;

• новоустановена клапна регургитация (засилване и

ВАЖНО! Клиничните пътеки са снети от страницата на НЗОК и БЛС. Тук ги представяме само за информация на пациенти и лекари. При попълване на медицинска документация и вземане на решения моля правете справка с оригиналните докуменити на страницата на НЗОК.