КП № 28 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ С ПЕРСИСТИРАЩА ЕЛЕВАЦИЯ НА ST СЕГМЕНТ С ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ

Минимален болничен престой - 3 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Остър инфаркт на миокарда

Включва: инфаркт на миокарда уточнен катоостър или с установенапродължителност 4 седмици (28 дена) или по-малко от началотому

Не включва: някоитекущи усложнения след остър инфаркт на миокарда (I23.—)инфаркт на миокарда:

• стар (I25.2)

• уточнен катохроничен или с установенапродължителност над 4 седмици (над 28 дена) от началотому (I25.8)

• повторен (I22.—)постинфарктенмиокарден синдром (I24.1)

I21.0 Остър трансмурален инфаркт на миокарда на предната стена

Трансмурален инфаркт (остър)(на):

• преден (предната стена) БДУ

• предно-върхов

• предно-латерален

• предно-септален

I21.1 Остър трансмурален инфаркт на миокарда на долната стена

Трансмурален инфаркт (остър)(на):

• диафрагмалната стена

• долен (долната стена) БДУ

• долно-латерален

• долно-заден

I21.2 Остър трансмурален инфаркт на миокарда с други уточнени локализации

Трансмурален инфаркт (остър):

• върхово-латерален

• базално-латерален

• висок латерален

• латерален (латералната стена) БДУ

• заден (истински)

• задно-базален

• задно-латерален

• задно-септален

• септален БДУ

Повторен инфаркт на миокарда

Включва: рецидивиращ инфаркт на миокарда

Не включва: уточнен катохроничен или с установенапродължителност над 4

седмици (над 28 дена) от началотому (I25.8)

I22.0 Повторен инфаркт на миокарда на предната стенаПовторен инфаркт (остър)(на):

• преден (предната стена) БДУ

• предно-върхов

• предно-латерален

• предно-септален

I22.1 Повторен инфаркт на миокарда на долната стенаПовторен инфаркт (остър)(на):

• диафрагмалната стена

• долен (долната стена) БДУ

• долно-латерален

• долно-заден

I22.8 Повторен инфаркт на миокарда с друга уточнена локализацияПовторен инфаркт на миокарда (ос¬тър):

• върхово-латерален

• базално-латерален

• висок латерален

• латерален (латералната стена) БДУ

• заден (истински)

• задно-базален

• задно-латерален

• задно-септален

• септален БДУ

R57.0 Кардиогенен шок

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА СЪРЦЕТО И ПЕРИКАРДА

**37.21 ДЕСНОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

сърдечна катетеризация БДУ

Изключва:

при левостранна катетеризация - 37.23

Сърдечна катетеризация

Включва: измерване на сърдечен дебит

контраст разширителни криви

стрес тест с физическо натоварване

флуороскопия

оксиметрия

детекция на шънт

Не включва: при коронарна ангиография (38218 [668])

38200-00 Дяснасърдечнакатетеризация

**37.22 ЛЕВОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

Изключва:

при десностранна катетеризация - 37.23

38203-00 Лява сърдечна катетеризация

777 Други процедури на артерии и вени

30059-01 Тромбфрагментация и аспирация с аспирационен катетър

**37.23 КОМБИНИРАНА ДЕСНО- И ЛЕВОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

38206-00 Дясна и лява сърдечна катетеризация

АНГИОКАРДИОГРАФИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА КОНТРАСТЕН МАТЕРИАЛ

Включва: артериална пункция и поставяне на артериален катетър за инжектиране на контрастно вещество

кимоангиокардиография

селективна ангиокардиография

кодирай също едновременна сърдечна катетеризация - 37.21-37.23

Изключва:

ангиография на белодробни съдове - 88.43, 88.62

**88.51 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА ПРАЗНИТЕ ВЕНИ

кавография на долна празна вена

флебография на празна вена (горна) (долна)

Друга ангиография

59718-00 Флебография

Венография

Не включва: такава с нуклеарна медицинска техника (61465-00 [2005])

**88.52 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА СТРУКТУРИТЕ НА ДЯСНОТО СЪРЦЕ

ангиокардиография на:пулмонална клападясно предсърдиедясна камера (изливен тракт)

Изключва:

такава, съчетана с левосърдечна ангиокардиография - 88.54

Процедури за изследване на камера

59903-01 Дясна вентрикулография

Ангиокардиография на:

• пулмонална клапа

• десни:

• предсърдие

• камера (изходящ тракт)

**88.53 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА СТРУКТУРИТЕ НА ЛЯВОТО СЪРЦЕ

ангиокардиография на:аортна клапаляво предсърдиялява камера (изливен тракт)

Изключва:

такава, съчетана с дясносърдечна ангиокардиография - 88.54

59903-00 Лява вентрикулография

Ангиокардиография на:

• аортна клапа

• леви:

• предсърдие

• камера (изходящ тракт)

**88.54 СЪЧЕТАНА АНГИОКАРДИОГРАФИЯ, ДЯСНО- И ЛЯВОСЪРДЕЧНА

59903-02 Лява и дясна вентрикулография

**88.55 КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ ЧРЕЗ ЕДИНИЧЕН КАТЕТЪР

коронарна артериография по техниката на Sones

директна селективна коронарна артериография чрез единичен катетър

Коронарна ангиография

Кодирай също когато е направена:

• аортография (59903-03 [1990])

• вентрикулография (59903 [607])

38215-00 Коронарна ангиография

**88.56 КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ ЧРЕЗ ДВА КАТЕТРА

коронарна артериография чрез:техника на Judkinsтехника на Ricketts и Abrams

директна селективна коронарна артериография чрез два катетра

38215-00 Коронарна ангиография

**88.57 ДРУГА КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ

коронарна артериография БДУ

38215-00 Коронарна ангиография

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)

Включва: ехография

ултразвукова ангиография

ултрасонография

**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ

ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)

интраваскуларен ултразвук на сърце

Ултразвук на сърце

Ехокардиография

Включва: такъв изпълнен:

• използвайки:

• мапиране с цветен поток

• Доплер техники (продължителна вълна) (пулсираща вълна)

• механично секторно сканиране

• трансдюсер с фазово излъчване

• с видео запис

55113-00 M-режим и двуизмерен ултразвук на сърце в реално време

55118-00 Двуизмерентрансезофагеален ултразвук на сърце в реално време

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Изключва:

ЕКГ на плод - 75.32

**89.50 МОНИТОРИРАНЕ НА СЪРДЕЧНИЯ РИТЪМ (НА ЕКГ)

24-часово ЕКГ мониториране (тип Holter)

Амбулаторна непрекъсната електрокардиография [ЕКГ ]

Включва: интерпретация и доклад за записите

анализ, базиран на микропроцесор

Не включва: такава с < 12 часа - пропусни кода

11708-00 Амбулаторен непрекъснат електрокардиографски запис

**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

ЕКГ БДУ

ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

Друга електрокардиография [ЕКГ]

11700-00 Друга електрокардиография [EКГ]

Не включва: тези включващи по-малко от 12 отвеждания - пропусни кода

ЦИРКУЛАТОРНО МОНИТОРИРАНЕ

** 89.61 МОНИТОРИРАНЕ НА СИСТЕМНО АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ

Мониторинг на съдово налягане

11600-03 Мониториране на системно артериално налягане

**89.62 МОНИТОРИРАНЕ НА ЦЕНТРАЛНО ВЕНОЗНО НАЛЯГАНЕ

11600-02 Мониториране на централно венозно налягане

**89.68 МОНИТОРИРАНЕ НА СЪРДЕЧЕН МИНУТЕН ОБЕМ ЧРЕЗ ДРУГА ТЕХНИКА (ЧРЕЗ ТЕРМОДИЛУЦИОНЕН ИНДИКАТОР)

Други сърдечно-съдови диагностични тестове, измервания или изследвания

92056-00 Мониторинг на сърдечен дебит или кръвен ток, некласифицирано другаде

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ

Включва минимум три от следните медико-диагностични изследвания:

Електролити

МВ фракция

Тропонин I - количествено изследване

Липидограма - LDL, HDL, фракции на холестерола и триглицериди

1924 БИОХИМИЧНА ИЗСЛЕДВАНИЯ

91910-20 Клинично-химични изследвания за холестерол

91910-21 Клинично-химични изследвания за LDL-холестерол

91910-22 Клинично-химични изследвания за HDL-холестерол

91910-23 Клинично-химични изследвания за триглицериди

91910-28 Креатинкиназа (КК)

91910-33 Клинично-химични изследвания за Натрий и Калий

1934 Други лабораторни изследвания

91911-01 Изследване на МВ фракция на креатинкиназа

91911-02 Количествено изследване на тропонин I

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ПРЕМАХВАНЕ НА ОБСТРУКЦИЯ НА КОРОНАРНА АРТЕРИЯ И ИНСЕРЦИЯ НА СТЕНТ

*36.01 ПЕРКУТАННА ТРАНСЛУМЕННА КОРОНАРНА АНГИОПЛАСТИКА (PTCA) ИЛИ КОРОНАРНА АТЕРЕКТОМИЯ НА ЕДИН СЪД, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ТРОМБОЛИТИЧЕН АГЕНТ

балонна ангиопластика на коронарна артерия

коронарна атеректомия

перкутанна коронарна ангиопластика БДУ

РТСА БДУ

кодирай също всяка инсерция на коронарен стент - 36.06

Изключва:

перкутанна транслуменна коронарна ангиопластика (PTCA) или коронарна атеректомия на множество съдове, извършени в една операция - 36.05

Транслуменна коронарна ангиопластика

Кодирай също когато е направена:

• коронарна ангиография (38215-00, 38218 [668])

Не включва: с атеректомия на коронарна артерия (виж блок [669])

38300-00 Перкутаннатранслуменнабалоннаангиопластика на 1 коронарна артерия

Перкутаннатранслуменна коронарна ангиопластика [PTCA] на 1 коронарна артерия

Ексцизни процедури на коронарни артерии

Кодирай също когато е направена:

• коронарна ангиография (38215-00, 38218 [668])

38309-00 Перкутаннатранслуминална коронарна ротационна атеректомия (PTCRA), 1 артерия

Включва: балоннаангиопластика

*36.02 ПЕРКУТАННА ТРАНСЛУМЕННА КОРОНАРНА АНГИОПЛАСТИКА (PTCA) ИЛИ КОРОНАРНА АТЕРЕКТОМИЯ НА ЕДИН СЪД СЪС СПОМЕНАВАНЕ НА ТРОМБОЛИТИЧЕН АГЕНТ

балонна ангиопластика на коронарна артерия с инфузия на тромболитичен агент

коронарна атеректомия

кодирай също всяка инсерция на коронарен стент - 36.06

Изключва:

PTCA или коронарна атеректомия на множество съдове, при една операция - 36.05

PTCA или коронарна атеректомия на един съд, без споменаване на тромболитичен агент - 36.01

Транслуменна коронарна ангиопластика

Кодирай също когато е направена:

• коронарна ангиография (38215-00, 38218 [668])

Не включва: с атеректомия на коронарна артерия (виж блок [669])

38300-00 Перкутаннатранслуменнабалоннаангиопластика на 1 коронарна артерия

Перкутаннатранслуменна коронарна ангиопластика [PTCA] на 1 коронарна артерия

Ексцизни процедури на коронарни артерии

Кодирай също когато е направена:

• коронарна ангиография (38215-00, 38218 [668])

38309-00 Перкутаннатранслуминална коронарна ротационна атеректомия (PTCRA), 1 артерия

Включва: балоннаангиопластика

Хирургична периферна артериална или венозна катетеризация

Не включва: нехирургично прилагане на тромболитичен или химиотерапевтичен медикамент (виж блок [1920])

35317-00Перкутанна периферна артериална или венозна катетеризация с прилагане на тромболитик или химиотерапевтик с продължителна инфузия

*36.05 ПЕРКУТАННА ТРАНСЛУМЕННА КОРОНАРНА АНГИОПЛАСТИКА (PTCA) ИЛИ КОРОНАРНА АТЕРЕКТОМИЯ НА МНОЖЕСТВО СЪДОВЕ В СЪЩАТА ОПЕРАЦИЯ БЕЗ ИЛИ СЪС СПОМЕНАВАНЕ НА ТРОМБОЛИТИЧНИЯ АГЕНТ

балонна ангиопластика на множествени коронарни артерии

коронарна атеректомия

кодирай също всяка:

интракоронарна артериална тромболитична инфузия - 36.04

инсерция на коронарен артериален стент

Изключва:

PTCA или коронарна атеректомия на един съд, без споменаване на тромболитичен агент - 36.01

със споменаване на тромболитичния агент - 36.02

Транслуменна коронарна ангиопластика

Кодирай също когато е направена:

• коронарна ангиография (38215-00, 38218 [668])

Не включва: с атеректомия на коронарна артерия (виж блок [669])

38303-00 Перкутаннатранслуменнабалоннаангиопластика на ≥ 2 коронарни артерии

Перкутаннатранслуменна коронарна ангиопластика [PTCA] на  2 коронарни артерии

Хирургична периферна артериална или венозна катетеризация

Не включва: нехирургично прилагане на тромболитичен или химиотерапевтичен медикамент (виж блок [1920])

35317-00Перкутанна периферна артериална или венозна катетеризация с прилагане на тромболитик или химиотерапевтик с продължителна инфузия

*36.06 ИНСЕРЦИЯ НА КОРОНАРЕН АРТЕРИАЛЕН СТЕНТ

стент трансплантат

кодирай също всяка:

коронарна артериална ангиопластика, с отваряне на гръдния кош - 36.03

перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (РТСА) или коронарна атеректомия - 36.01, 36.02, 36.05

Транслуминална коронарна ангиопластика със стентиране

Транслуменнабалоннаангиопластика

Включва: балоннадилатация на артерия

със стент(ове) излъчващ медикамент

Кодирай също когато е направена:

• коронарна ангиография (38215-00, 38218 [668])

Не включва: с атеректомия на коронарна артерия (виж блок [669])

38306-00 Перкутанно поставяне на 1 транслумененстент в една коронарна артерия

Перкутанно имплантиране на 1 стент в една коронарна артерия

38306-01 Перкутанно поставяне на ≥ 2 транслуменнистента в една коронарна артерия

Перкутанно имплантиране на ≥ 2 стента в една коронарна артерия

38306-02 Перкутанно поставяне на ≥ 2 транслуменнистента в множество коронарни артерии

Перкутанно имплантиране на ≥ 2 стента в няколко коронарни артерии

*36.39 ДРУГА СЪРДЕЧНА РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ

Тромбаспирация

Инцизионни процедури на миокард

Кодирай също когато е направен:

• кардиопулмонален байпас (38600-00, 38603-00 [642])

38650-03 Друга трансмиокарднареваскуларизация

Трансмиокарднареваскуларизация:

• перкутанна

• торакоскопска

ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПОДПОМАГАЩА СЪРЦЕТО СИСТЕМА

*37.61 ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПУЛСИРАЩ БАЛОН

Процедури за приложение, поставяне или премахване върху аорта

38362-00 Перкутанно поставяне на интрааортнабалонна помпа

ИНСЕРЦИЯ, РЕВИЗИЯ, СМЯНА И ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПЕЙСМЕКЪРНИ ПРОВОДНИЦИ, ИНСЕРЦИЯ НА ВРЕМЕННА ПЕЙСМЕЙКЪРНА СИСТЕМА ИЛИ РЕВИЗИЯ НА ДЖОБАНА ПЕЙСМЕЙКЪРА

*37.78 ПОСТАВЯНЕ НА ВРЕМЕННА ТРАНСВЕНОЗНА ПЕЙСМЕЙКЪРНА СИСТЕМА

Изключва:

интраоперативен сърдечен пейсмейкър - 39.64

Поставяне на временен трансвенозен електрод за сърдечен пейсмейкърили дефибрилатор

Поставяне на временен ендокарденпейсмейкър

Не включва: изпълнена във връзка със сърдечна хирургия - пропусни кода

38256-00 Поставяне на временен трансвенозен електрод в предсърдие

38256-01Поставяне на временен трансвенозен електрод в камера

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ

Приложение на фармакотерапия

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Невключва: хирургичнакатетеризация с прилаганенахимиотерапевтиченагент (вижблок [741])

96200-09 Подкожно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

*99.20 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТЕН ИНХИБИТОР

глюкопротеинов (GP) ІІВ/ІІІа инхибитор

Изключва:

инфузия на хепарин - 99.19

инжекция или инфузия на тромболитично вещество - 99.10

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Невключва: хирургичнакатетеризация с прилаганенахимиотерапевтиченагент (вижблок [741])

*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])

96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени четири основни диагностични процедури (**90.59, **89.52 (11700-00), **88.72 (55113-00 и 55118-00) и една от посочените интервенционални- **37.22 (38203-00 или 30059-01) или **88.56 (38215-00)), и две основни терапевтични, като една от процедурите с коронарна интервенция е задължителна (36.01 (38300-00 или 38309-00) или 36.02 (38309-00 или 38300-00 или 35317-00) или 36.05 (38303-00 или 35317-00) или 36.06 (38306-00 или 38306-01 или 38306-02) или 36.39 (38650-03)), от посочените в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Когато се налага използване на кодовете от блокове 1924 - Биохимични изследвания и 1934- Други лабораторни изследвания, се извършват и кодират необходимите кодове от блока, като всички кодове на изследвания от блока се считат за една диагностична процедура за завършване и отчитане на тази КП, като същевременно се изпълнява изискването, изписано под код 90.59: Включва минимум три от следните медико-диагностични изследвания: Електролити; МВ фракция; Тропонин I - количествено изследване; Липидограма - LDL, HDL, фракции на холестерола и триглицериди.

При необходимост и след преценка от лекуващия екип се прилага временна кардиостимулация. При код *37.78 (38256-00 и 38256-01) „Поставяне на временна трансвенозна пейсмейкърна система“, лечебното заведение се отчита с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бланка №7 МЗ-НЗОК) и “Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура”. Серийният номер на опаковката се записва във “ ФОРМУЛЯР ЗА ВЛОЖЕНИ МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ (МИ), СТОЙНОСТТА НА КОИТО СЕ ЗАПЛАЩА ОТ НЗОК ИЗВЪН ЦЕНАТА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА / АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА / КЛИНИЧНА ПРОЦЕДУРА” в графата „фабричен номер”. Опаковката се съхранява в лечебното заведение и подлежи на контрол. Задължително се прави рентгенография или запис от катетеризационната процедура на пациента за верифициране позицията на електрода. Неразделна част от ИЗ на пациента става “Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура” за временен кардиостимулатор, както и рентгенографията или дигитален запис (CD) от катетеризационната процедура.

НЗОК заплаща за един ЗОЛ, в рамките на една календарна година, не повече от четири стента от подгрупа 4.1 „Коронарен стент“ от „Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ“, като стойността на стентовете е отделно от цената на пътеката.

Да се прецизира приложението на медицински изделия от подгрупите 4.1.3 и 4.1.4. само за пациенти, при които това е медицински обосновано, като се спазват индикациите за имплантирането им, както следва:

Индикациите за имплантиране на „бифуркационен“ стент от подгрупа 4.1.3 „Бифуркационни стентове“ са:

1) Стеснение на коронарна артерия, включващо изхода на голям клон с калибър над 2 мм, кръвоснабдяващ голяма зона на витален миокард.

2) Необходимо е да се документира в протокола диаметъра на страничния клон, който налага използване на бифуркационен стент и задължително да се изисква заснемане на 2 коронарни интервенционални водача поставени през бифуркационната лезия във филма на пациента.

Индикациите за имплантиране на коронарен стент без полимер при пациенти с висок риск на кървене от подгрупата 4.1.4 „Стентове без полимер за пациенти с висок риск на кървене; конусовиден, наличен втори слой, блокиращ дисталната миграция на плака и тромб; резорбируеми“ са:

Използване на комбинация с антикоагулант след ПКИ (перкутанна коронарна интервенция).

Възраст ≥ 75 години.

Изходен хемоглобин < 110g/l или документирана хемотрансфузия, в предходния на ПКИ месец.

Всеки документиран предшестващ хеморагичен инсулт.

Хоспитализация за остро кървене, в предходната ПКИ година.

Текуща химиотерапия.

Хронична бъбречна недостатъчност (eGFR< 40ml/min).

Тромбоцитопения (PLT < 100 000/мм³).

Тежка чернодробна болест дефинирана, като варици на хранопровода 2-3 ст., асцит, енцефалопатия или повишен билирубин.

За пациент с висок риск от кървене се приема такъв с наличие на поне 1 критерий.

Цената на контрастната материя е включена в цената на клиничната пътека.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

За последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в ИЗ. Съответното обсъждане/съгласуване с участниците може да се извършва и дистанционно .

I.УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност ""Кардиология"", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт ""Кардиология"".

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарт „Кардиология”.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължителни звена/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по кардиология

2. Отделение за инвазивна кардиология, отговарящо на изискванията за помещения за работа с йонизиращи лъчения, с ангиографска (процедурна) зала с поддържане на 24-часованепрекъсната дейност (разположение), оборудвана с апаратура за видеоконтрол

3. КАИЛ/ОАИЛ

или

Отделение за интензивно кардиологично лечение

4. Клинична лаборатория, с II или III ниво на компетентност, извършваща КГА, хемостазеология

5. Образна диагностика

6. Отделение за неинвазивна диагностика - ехокардиография с възможност за неотложно 24-часово извършване,велоергометрия, холтермониториране)

По отношение на ангиографските лаборатории не следва да се изисква договор с НЗОК като самостоятелна структура.

Съгласно медицинския стандарт по „Кардиология” задължителните звена по т. 1,2,3 и 6 от табл. 1 осъществяват дейностите, характерни за отделенията, без да е необходимо да създават такива отделни структури.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по кардиохирургия - когато не е на територията на населеното място да има задължително достъп за 90 минути

2. КАТ/МРТ с осигурен 24-часов достъп, вкл. в условията на спешност

3. Лаборатория (отделение) по клинична патология

4. Микробиологична лаборатория

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

• в клиника/отделение по кардиология - не по-малко от четирималекари със специалност по кардиология/ревмокардиология (общо за всички кардиологични структури), двама от които притежаващи удостоверение за работа с източници на йонизиращи лъчения и допълнителна професиoнална квалификация за извършване на високоспециализирана дейност “Инвазивна кардиология”, удостоверена със съответно свидетелство за придобиването ѝ.

• в клиника/отделение по инвазивна кардиология - не по-малко от двама кардиолози, притежаващи удостоверение за работа с източници на йонизиращи лъчения и допълнителна професиoнална квалификация за извършване на високоспециализирана дейност “Инвазивна кардиология”, удостоверена със съответно свидетелство за придобиването ѝ;

• в отделение за кардиологично интензивно лечение - задължително поддържане на 24 часова готовност за прием и лечение на пациенти - минимум 6 лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология. По изключение се допуска 50% от лекарите да са започнали специализацията си по кардиология;

• лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар/и със специалност по образна диагностика;

• лекар/и със специалност по клинична лаборатория;

За извършване на ехокардиография на експертно ниво: лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография.

Специалистите със сертификат по инвазивна кардиология да осигуряват 24-часов непрекъснат режим на работа (разположение) на ангиографската зала/катетеризационна лаборатория.

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение

Тромбаспиратор НЗОК не заплаща посоченото изделие

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

• заклиника/отделение по инвазивна кардиология - препоръчителновреме за провеждане на инвазивна диагностична процедура - 40 минути, а за интервенционална (инвазивна терапевтична) процедура - 80 минути.

• С оглед на потенциалните възможности за възникване на усложнения трябва да се осигурят непрекъснати 24-часови връзки и достъп до кардиохирургия и/или съдова хирургия - III- то ниво на компетентност, с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите. При липса на такива звена в болницата, последната задължително осигурява предварително достъпа на пациентите си до такива звена на други лечебни заведения чрез договор, който поддържа актуален.

• Звеното по инвазивна кардиология трябва да е осигурено с бърз и лесен достъп до структура по кардиохирургия - III- то ниво на компетентност (а когато тя не е разположена на територията на същото лечебно заведение - гарантиран по договор достъп на пациента до нея, задължително - 90 минути).

При невъзможност да осигури посочения достъп, лечебното заведение може да извършва дейности по инвазивна кардиология само по спешност.

IІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

А. Първична перкуртаннатранслуменна коронарна алопластика при:

• болни със сигурен или суспектен остър коронарен синдром (остър миокарден инфаркт) с персистираща ST сегмент елевация до 12-ия час;

• болни със сигурен или суспектен остър коронарен синдром и новопоявил се ЛББ до 12-я час;

• кардиогенен шок с приложение на ИАБП до 36-ия час от началото на миокардния инфаркт;

• пациенти със сигурен или суспектен остър коронарен синдром (остър миокарден инфаркт) с персистираща ST сегмент елевация до 12-ия час и контраиндикации за тромболиза;

• пациенти със сигурен остър коронарен синдром с перситираща ST сегмент елевация, диагностициран между 3-тия и 12-ия час от началото на болката и възможност за транспорт до интервенционална лаборатория до 90 минути;

• индицирани за приложение на временна кардиостимулация са пациенти с брадикардия, водеща до хемодинамични нарушения, които се считат за преходни;

• индицирани за приложение на инхибитори на GP ІІb - ІІІа ІІ са пациенти с остра коронарна тромбоза.

Б. Непървична перкуртаннатранслуменна коронарна алопластика при:

• пациенти с ОМИ с ST елевация след тромболиза с рекурентнамиокардна исхемия (клинична картина и/или динамични промени в SТ сегмента) до 48-ия час;

• пациенти с ОМИ с ST елевация с рекурентнамиокардна исхемия (клинична картина и/или динамични промени в SТ сегмента) в рамките на болничния престой;

• пациенти с ОМИ с ST елевация след тромболиза и систолна ЛК дисфункция - ФИ под 40 %.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Незабавен прием и определяне на диагностично-лечебен план.

Диагностика и оценка на терапевтичните алтернативи за консервативно и интервенционално лечение.

Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 6-ия час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 60-та минута от началото на хоспитализацията.Ехокардиография се извършва до 12-ия час от началото на хоспитализацията.

Контролни ЕКГ се извършват при необходимост по време на престоя (след коронарна интервенция, при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения) и при изписването.

Медикаментозно лечение:

• Acidumacethylsalicylicum;

• обезболяване (опиати);

• кислородотерапия;

• нитропрепарати;

• бетаблокери;

• антиагреганти (тробмоцитниантиагреганти, ІІв-ІІІаблокери);

• антикоагуланти (нефракциониранхепарин); нискомолекулярни хепарини;

• ACE инхибитори/ ARB;

• калциеви антагонисти при съответни индикации;

• статини - интензивна доза.

Лечение според клиничното протичане - към конвенционалната терапия:

А) Нискодебитна сърдечна недостатъчност: кислород, катехоламини интравенозно, мониториране на хемодинамиката с плаващ катетър тип Swan-Ganz (при показания), поставяне на интрааортна балонна помпа (при показания).

Б) Пълен AV блок - атропин, поставяне на временен венозен електрокардио-стимулатор, при персистиране на проводните нарушения след 25-я ден - преценка за постоянен електрокардиостимулатор.

В)Застойна сърдечна недостатъчност - кислород, диуретици, АСЕ инхибитори, венозен нитрат, апаратна вентилация (при показания).

Г) Предсърдно мъждене - възстановяване на синусов рит