КП № 25 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА НЕСТАБИЛНА ФОРМА НА АНГИНА ПЕКТОРИС С ИНВАЗИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ

Минимален болничен престой - 2 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Стенокардия

I20.0 Нестабилна стенокардияСтенокардия:

• кресчендо

• новопоявила се при усилие

• влошаваща се при усилиеИнтермедиерен коронарен синдромПрединфарктен синдром

I20.1 Стенокардия с документиран спазъмСтенокардия:

• ангиоспастична

• на Prinzmetal

• причинена от спазъм

• вариантна

I20.9 Стенокардия, неуточненаСтенокардия:

• БДУ

• сърдечнаСтенокарден синдром

Исхемична гръдна болка

Остър инфаркт на миокарда

Включва: инфаркт на миокарда уточнен катоостър или с установенапродължителност 4 седмици (28 дена) или по-малко от началотомуНе включва: някоитекущи усложнения след остър инфаркт на миокарда (I23.—)инфаркт на миокарда:

• стар (I25.2)

• уточнен катохроничен или с установенапродължителност над 4 седмици (над 28 дена) от началотому (I25.8)

• повторен (I22.—)постинфарктенмиокарден синдром (I24.1)

I21.4 Остърсубендокарден инфаркт на миокардаНетрансмурален инфаркт на миокарда БДУ

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА СЪРЦЕТО И ПЕРИКАРДА

**37.21 ДЕСНОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

сърдечна катетеризация БДУ

Изключва:

при левостранна катетеризация - 37.23

Сърдечна катетеризация

Включва: измерване на сърдечен дебит

контраст разширителни криви

стрес тест с физическо натоварване

флуороскопия

оксиметрия

детекция на шънт

Не включва: при коронарна ангиография (38218 [668])

38200-00 Дяснасърдечнакатетеризация

**37.22 ЛЕВОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

Изключва:

при десностранна катетеризация - 37.23

38203-00 Лява сърдечна катетеризация

**37.23 КОМБИНИРАНА ДЕСНО- И ЛЕВОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

38206-00 Дясна и лява сърдечна катетеризация

АНГИОКАРДИОГРАФИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА КОНТРАСТЕН МАТЕРИАЛ

Включва: артериална пункция и поставяне на артериален катетър за инжектиране на контрастно вещество

кимоангиокардиография

селективна ангиокардиография

кодирай също едновременна сърдечна катетеризация - 37.21-37.23

Изключва:

ангиография на белодробни съдове - 88.43, 88.62

**88.51 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА ПРАЗНИТЕ ВЕНИ

кавография на долна празна вена

флебография на празна вена (горна) (долна)

Друга ангиография

59718-00 Флебография

Венография

Не включва: такава с нуклеарна медицинска техника (61465-00 [2005])

**88.52 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА СТРУКТУРИТЕ НА ДЯСНОТО СЪРЦЕ

ангиокардиография на:пулмонална клападясно предсърдиедясна камера (изливен тракт)

Изключва:

такава, съчетана с левосърдечна ангиокардиография - 88.54

Процедури за изследване на камера

59903-01 Дясна вентрикулография

Ангиокардиография на:

• пулмонална клапа

• десни:

• предсърдие

• камера (изходящ тракт)

**88.53 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА СТРУКТУРИТЕ НА ЛЯВОТО СЪРЦЕ

ангиокардиография на:аортна клапаляво предсърдиялява камера (изливен тракт)

Изключва:

такава, съчетана с дясносърдечна ангиокардиография - 88.54

59903-00 Лява вентрикулография

Ангиокардиография на:

• аортна клапа

• леви:

• предсърдие

• камера (изходящ тракт)

**88.54 СЪЧЕТАНА АНГИОКАРДИОГРАФИЯ, ДЯСНО- И ЛЯВОСЪРДЕЧНА

59903-02 Лява и дясна вентрикулография

**88.55 КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ ЧРЕЗ ЕДИНИЧЕН КАТЕТЪР

коронарна артериография по техниката на Sones

директна селективна коронарна артериография чрез единичен катетър

Коронарна ангиография

Кодирай също когато е направена:

• аортография (59903-03 [1990])

• вентрикулография (59903 [607])

38215-00 Коронарна ангиография

**88.56 КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ ЧРЕЗ ДВА КАТЕТРА

коронарна артериография чрез:техника на Judkinsтехника на Ricketts и Abrams

директна селективна коронарна артериография чрез два катетра

Коронарна ангиография

Кодирай също когато е направена:

• аортография (59903-03 [1990])

• вентрикулография (59903 [607])

38215-00 Коронарна ангиография

**88.57 ДРУГА И НЕУТОЧНЕНА КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ

коронарна артериография БДУ

Коронарна ангиография

Кодирай също когато е направена:

• аортография (59903-03 [1990])

• вентрикулография (59903 [607])

38215-00 Коронарна ангиография

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)

Включва: ехография

ултразвукова ангиография

ултрасонография

**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ

ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)

интраваскуларен ултразвук на сърце

Ултразвук на сърце

Ехокардиография

Включва: такъв изпълнен:

• използвайки:

• мапиране с цветен поток

• Доплер техники (продължителна вълна) (пулсираща вълна)

• механично секторно сканиране

• трансдюсер с фазово излъчване

• с видео запис

55113-00 M-режим и двуизмерен ултразвук на сърце в реално време

55118-00 Двуизмерентрансезофагеален ултразвук на сърце в реално време

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Изключва:

ЕКГ на плод - 75.32

** 89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

ЕКГ БДУ

ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

Друга електрокардиография [ЕКГ]

11700-00 Друга електрокардиография [EКГ]

Не включва: тези включващи по-малко от 12 отвеждания - пропусни кода

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ

Включва минимум три от следните медико-диагностични изследвания:

Електролити

МВ фракция

ТропонинІ - количествено изследване

Липидограма - LDL, HDL, фракции на холестерола и триглицериди

1924 Биохимична изследвания

91910-20 Клинично-химични изследвания за холестерол

91910-21 Клинично-химични изследвания за LDL-холестерол

91910-22 Клинично-химични изследвания за HDL-холестерол

91910-23 Клинично-химични изследвания за триглицериди

91910-28 Креатинкиназа (КК)

91910-33 Клинично-химични изследвания за Натрий и Калий

1934 Други лабораторни изследвания

91911-01 Изследване на МВ фракция на креатинкиназа

91911-02 Количествено изследване на тропонин I

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПОДПОМАГАЩА СЪРЦЕТО СИСТЕМА

*37.61 ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПУЛСИРАЩ БАЛОН

Процедури за приложение, поставяне или премахване върху аорта

38362-00 Перкутанно поставяне на интрааортнабалонна помпа

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Включва:подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действиеинтрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действиеинтравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие

*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ

Приложение на фармакотерапия

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Невключва: хирургичнакатетеризация с прилаганенахимиотерапевтиченагент (вижблок [741])

96200-09 Подкожно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Включва: подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действиеинтрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действиеинтравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие

*99.20 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТЕН ИНХИБИТОР

GPIIB/IIIa инхибитор

Изключва:

инфузия на хепарин - 99.19

инжекция или инфузия на тромболитично вещество - 99.10

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Невключва: хирургичнакатетеризация с прилаганенахимиотерапевтиченагент (вижблок [741])

*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])

96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

Изискване: Клиничнатапътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични (като един от кодовете за коронарна ангиография ангиография **88.52 до **88.57 (59903-01, 59903-00, 59903-02 и 38215-00) включително е задължителен) и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Когато се налага използване на кодовете от блокове 1924 - Биохимични изследвания и 1934 - Други лабораторни изследвания, се извършват и кодират необходимите кодове от блока, като всички кодове на изследвания от блока се считат за една диагностична процедура за завършване и отчитане на тази КП, като същевременно следва да бъде изпълнено условието, изписано под код 90.59 „Включва минимум три от следните медико-диагностични изследвания: Електролити, МВ фракция, Тропонин I - количествено изследване, Липидограма - LDL, HDL, фракции на холестерола и триглицериди.

При нестабилна стенокардия задължително се изследват CPK-MB и количествено изследване на тропонин в рамките на оценка на риска.

Цената на контрастната материя е включена в цената на клиничната пътека.

При насочване за спешно кардиохирургично лечение с престой до 1 ден - случаите подлежат на проверка.

Извършва се оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром без персистираща СТ-сегмент елевация според GRACE скалата в първите 24 часа.

Извършва се инвазивна диагностика на болни с нестабилна ангина пекторис (НАП) и установен висок и умерен риск.

Извършва се оценка на терапевтичните алтернативи и решение за консервативно или интервенционално лечение, като при неподходяща коронарна анатомия за интервенционално лечение пациентът се насочва за оперативна реваскуларизация.

За последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в ИЗ. Съответното обсъждане/съгласуване с участниците може да се извършва и дистанционно . .

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

I. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност ""Кардиология"", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт ""Кардиология"".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължителни звена / медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по кардиология

2. Отделение за инвазивна кардиология, отговарящо на изискванията за помещения за работа с йонизиращи лъчения, с ангиографска (процедурна) зала с поддържане на 24-часованепрекъсната дейност (разположение), оборудвана с апаратура за видеоконтрол.

3. КАИЛ/ОАИЛ

или

Отделение за интензивно кардиологично лечение

4. Клинична лаборатория с II или III ниво на компетентност, извършваща КГА, хемостазеология

5. Образна диагностика

6. Отделение за неинвазивна диагностика - (ехокардиография с възможност за неотложно 24-часово извършване,велоергометрия, холтермониториране)

По отношение на ангиографските лаборатории не следва да се изисква договор с НЗОК като самостоятелна структура.

Съгласно медицинския стандарт по „Кардиология” задължителните звена по т. 1,2,3 и 6 от табл. 1 осъществяват дейностите, характерни за отделенията, без да е необходимо да създават такива отделни структури.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. КАТ/МРТ с осигурен 24-часов достъп, вкл. в условията на спешност

2. Лаборатория (отделение) по клинична патология

3. Микробиологична лаборатория

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

• в клиника/отделение по кардиология -четирима лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология (общо за всички кардиологични структури), двама от които, притежаващи удостоверение за работа с източници на йонизиращи лъчения и допълнителна професиoнална квалификация за извършване на високоспециализирана дейност “Инвазивна кардиология”, удостоверена със съответно свидетелство за придобиването ѝ.

• в клиника/отделение по инвазивна кардиология -двама кардиолози, притежаващи удостоверение за работа с източници на йонизиращи лъчения и допълнителна професиoнална квалификация за извършване на високоспециализирана дейност “Инвазивна кардиология”, удостоверена със съответно свидетелство за придобиването ѝ;

• в отделение за кардиологично интензивно лечение - задължително поддържане на 24 часова готовност за прием и лечение на пациенти - минимум 6 лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология. По изключение се допуска 50% от лекарите да са започнали специализацията си по кардиология;

• лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар/и със специалност по образна диагностика;

• лекар/и със специалност по клинична лаборатория;

За извършване на ехокардиография на експертно ниво:лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография.

Специалистите със сертификат по инвазивна кардиология/инвазивна детска кардиология да осигуряват 24-часов непрекъснат режим на работа (разположение) на ангиографската зала /катетеризационна лаборатория.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

• заклиника/отделение по инвазивна кардиология - препоръчително време за провеждане на инвазивна диагностична процедура - 40 минути, а за интервенционална (инвазивна терапевтична) процедура - 80 минути.

• С оглед на потенциалните възможности за възникване на усложнения трябва да се осигурят непрекъснати 24-часови връзки със сърдечна и/или съдова хирургия, с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите. При липса на такива звена в болницата, последната задължително осигурява предварително достъпа на пациентите си до такива звена на други лечебни заведения чрез договор, който поддържа актуален. Лечебното заведение, което осигурява в тези случаи може да е на територията на друга РЗОК.

• Звеното по инвазивна кардиология трябва да е осигурено с бърз и лесен достъп до структура по кардиохирургия (а когато тя не е разположена на територията на същото лечебно заведение - гарантиран по договор достъп на пациента до нея, задължително - 90 минути).

Осигуряването на 24-часова връзка и достъп до медицински структури, осъществяващи дейност в обхвата на медицинските специалности ""Кардиохирургия"" и ""Съдова хирургия"" е на трето ниво на компетентност, съгласно приложимите медицински стандарти с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите.

При невъзможност да осигури посочения достъп, лечебното заведение може да извършва дейности по инвазивна кардиология само по спешност.

IІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

1. Диагностика и консервативно лечение при болни със:

• акселерирала стабилна стенокардия;

• новопоявила се стенокардия в покой;

• болни със съмнение за остър коронарен синдром.

2. Оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром без персистираща СТ-сегмент елевация според GRACE скалата в първите 24 часа.

3. Инвазивна диагностика на болни с нестабилна ангина пекторис (НАП) и установен висок и умерен риск.

4. Оценка на терапевтичните алтернативи и решение за консервативно или интервенционално лечение, като при неподходяща коронарна анатомия за интервенционално лечение пациентът се насочва за оперативна реваскуларизация.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Прием и изготвяне на диагностично-терапевтичен план.

Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 6 час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 60-таминута от началото на хоспитализацията.Ехокардиография се извършва до12-иячас от началото на хоспитализацията.

Контролни ЕКГ се извършват при необходимост по време на престоя (след коронарна интервенция, при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения) и при изписването.

Специфични за наличието на нестабилна стенокардия са следните ЕКГ-ски промени, придружаващи болката:

• динамична депресия на ST -сегмент, по-голяма от 1 мм в две и повече съседни отвеждания;

• инверсия на Т-вълна (по-голяма от 1 мм) в отвежданията с преобладаващ R-зъбец;

• преходен бедрен блок (ЛББ).

До 24-ия час задължително се прави оценка на риска* от клиничното протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни изследвания. По-нататъшното терапевтично поведение се определя от оценката на риска. При неизвършена такава оценка, клиничната пътека не се счита за завършена.

*Оценка нариска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остъркоронарен синдром - прави се в първите 24 часа споредGRACE скала:

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

Разпечатката от интернет страницата се прилага в ИЗ, а оценката на риска като степен се отразява вепикризата,съгласноследните таблици:

Риск от болничнасмъртност при пациенти с нестабилна ангина и ОКС без персистиращаST-сегмент елевация, съгласноGRACE скала

нисък риск 1-108 т. < 1 %

умерен риск 109 - 140 т. 1-3 %

висок риск > 140 т. > 3 %

Риск от болничнасмъртност при пациенти с ОКС, с персистиращаST-сегмент елевация, съгласноGRACE скала

нисък риск 49-125 т. < 2%

умерен риск 126 - 154т. 2-5 %

висок риск > 155 т. > 5 %

Болните с нестабилна стенокардия с висок и умерен риск се хоспитализират спешно и се започва консервативно лечение, както при остъркоронарен синдром.

При болни с НАП и висок и умерен риск се провежда задължително селективна коронарна ангиография и при неподходяща коронарна анатомия за интервенционално лечение се насочват за оперативна реваскуларизация.

При наличие на допълнителен рисков фактор като рецидив на ангина или миокардна исхемия, повишаване и последващо понижение на тропонин, захарен диабет, предшестваща коронарна реваскуларизация, високорискова камерна аритмия, GFR под 60 мл/мин/1,73 кв.м., ЛК ФИ под 40%, независимо от от оценката по GRACE скалата, може да сепроведе селективна коронарна ангиография и и при неподходяща коронарна анатомия за интервенционално лечение тези болни се насочват за оперативна реваскуларизация.

Консервативната терапия при болни с нестабилна ангина пекторис с висок и умерен риск се провежда с нитропрепарати, бетаблокери, антиагреганти, антикоагуланти (нефракциониранхепарин, нискомолекуленхепарин и др.), ACE инхибитори, калциеви антагонисти, статини - (интензивна доза), обезболяващи медикаменти (опиати).

Здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Съобразно клиничната картина, електрокардиограма, лабораторните изследвания (CK, CK-MB, тропонин, липидограма), ехокардиографията, СКАГ.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация:

Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

• определена терапевтична стратегия;

• липса на белези за миокардна исхемия в продължение на поне 24 часа;

• свалена превръзка, без кървене или други усложнения от пункционното място, налагащи лечение в болнични условия.

Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения “Фиш за дехоспитализация”, който става неразделна част от История на заболяването.

Протоколът от извършеното ехокардиографско изследване се подписва от специалист по кардиология/ревмокардиология с квалификация в областта на ехокардиографията, притежаващ свидетелство за професионална квалификация по ехокардиография; остава неразделна част от ИЗ и подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК.

Катетеризационният протокол от извършеното изследване се подписва от специалист по кардиология/ревмокардиология или вътрешни болести, притежаващ свидетелство за професиoнална квалификация, с призната правоспособност по “Инвазивна кардиология“; остава неразделна част от ИЗ и подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК. Дигиталният носител на извършеното ангиографско изследване се съхранява в лечебното заведение и подлежи на контрол. Извършените ангиографски, инвазивни и/или интервенционални процедури се записват на електронен носител, който се съхранява в лечебното заведение и подлежи на контрол.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ.

При диагноза, включена в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба № 8 от 2016 г.), пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 8 от 2016 г.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА - извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ФИШ ЗА ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Дишане:  чисто ВД  друго (опиши)

Ритъм:  синусов  друг (опиши)

СЧ: /мин АН: /

Локален съдов/оперативен статус (при сърдечна катететеризация /РМ):

 нормален  друго (опиши)

Дадена епикриза на пациента:

Дата на изписване:

Назначена дата за контролен преглед:

IІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1.ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7.

2.ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ - в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

• “История на заболяването”;

• част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7;

• епикриза - получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) - подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПВА КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

НЕСТАБИЛНА АНГИНА ПЕКТОРИС - КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ, АНГИОГРАФИЯ И КОРОНАРНА ИНТЕРВЕНЦИЯ

Нестабилната ангина се проявява най-често като гръдни болки (тежест, парене, притискане), които са непредвидими, обикновено настъпват в покой и са значително по-тежки от тези при стабилната ангина. Непредвидими са, защото оплакванията обикновено не се провокират от физическо усилие или стрес (за разлика от стабилната ангина), по-чести са, по-тежки са и най-често настъпват в покой. Това състояние се дължи на различни промени в коронарните артерии - възпалена “активирана” атеросклеротична плака, тромб, коронарен артериален спазъм или комбинация от изброените причини и има значително по-лоша прогноза от стабилната стенокардия.

Диагнозата се поставя по оплакванията и състоянието на пациента, серийно проследяване на ЕКГ и лабораторни изследвания. Разликата между малък миокарден инфаркт и нестабилна ангина е в положителните лабораторни проби за миокарднанекроза, които също се проследяват във времето. Лечението обикновено е в болница с венозни медикаменти, които противодействат на свръхактивираната система на съсирване (антикоагуланти), антиагреганти (аспирин и др), обезболяващи, нитроглицерин и т.н.

В понятието “нестабилна стенокардия” се включват различни по прогноза и риск пациенти. Факторите, които определят по-висок риск от смърт и усложнено протичане на заболяването включват често рецидивиращи гръдни болки в покой, особено в съчетание с промени в електрокардиограмата, съпътстващи прояви на сърдечна недостатъчност или нарушения на сърдечния ритъм, положителни лабораторни изследвания (сърдечен тропонин и други маркери за риск).

Пациентите без посочените рискови фактори са с нисък риск и се нуждаят само от медикаментозно лечение. При тези болни, след трайно обезболяване и стабилизиране, се прави велоергометричен тест преди изписването от болница. Въз основа на резултата от теста се преценява по-нататъшното поведение - лечение с медикаменти в дома под контрол на личен лекар и кардиолог или насочване към високо специализирана болница за коронарография и реваскуларизация.

Високо рисковите болни се лекуват интензивно с венозни медикаменти и прогнозата при тях се подобрява от възстановяване на нормалния кръвоток в коронарните артерии (реваскуларизация). За да се постигне реваскуларизация се прави диагностична коронарография - през артерия на ръката или крака в коронарните артерии се вкарват специални катетри под рентгенов контрол и се впръсква контрастна материя (получава се цветна снимка на коронарните артерии - артериалната система, която кръвоснабдява сърцето).

След установяване на коронарната анатомия се определя метода на реваскуларизация - интервенционален или оперативен (аортокоронарен бай-пас).

Интервенционалният метод на коронарна реваскуларизация включва балоннадилатация (разширяване) на коронарното стеснение с интракоронаренбалонен катетър, като понякога се поставя и интракоронаренстент (метална мрежичка, която поддържа проходимостта на съда). След интервенционална коронарна процедура е задължително продължителното антиагрегантно лечение - аспирин за цял живот и по препоръка на лекуващия кардиолог и втори антиагрегант (най-често клопидогрел).

Оперативниятареваскуларизация се прави чрез поставяне на коронарен бай-пас по хирургичен път - подробна информация може да получите от лекуващия лекар.

След изписване от болница, независимо от начина на лечение на нестабилната ангина, е наложително да съобразите начина си на живот с препоръките, които ще Ви бъдат дадени от лекуващия екип - съответна диета, двигателен режим, редовно медикаментозно лечение, строг контрол на т.нар. рискови фактори - артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия, затлъстяване и др. Лечението Ви в амбулаторни условия ще се провежда от Вашия личен лекар и кардиолог.

Изход от КП № 25

„Нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“

Отчетен период (месец) .......................................

1 2 3 4 5

ЕГН на пациенти по КП № 25, с извършена коронарография: кодове на процедури по МКБ 9КМ:

88.52; 88.53; 88.54; 88.55; 88.56; 88.57 Пациенти, преминали към