КП № 199.2 ЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРИ НА КОЖА И ЛИГАВИЦИ - ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ НОВООБРАЗУВАНИЯ

Минимален болничен престой 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ДРУГИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

Изключва:

свързаната с радикална мастектомия - 85.45-85.48

*40.51 РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА АКСИЛАРНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

Процедури за ексцизия на лимфен възел от аксила

Кодирай също когато е направена:

• ексцизия на лезия на гърда (31500-00, 31515-00 [1744])

• мастектомия (виж блокове [1747] и [1748])

30336-00 Радикална ексцизия на лимфни възли на аксила

Цялостно изчистване на всички аксиларни възли

Ниво II или III ексцизия на аксиларни лимфни възли

Средна или висока аксиларна дисекция или инцизия

Забележка: Ниво II включва аксиларното съдържание до горната граница на пекторалис минор

Ниво III включва аксиларно съдържание, достигащо до върха на аксилата

Не включва: сентинелна лимфна биопсия или ексцизия (30300-00 [808])

*40.52 РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ПЕРИАОРТНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

Ексцизионни процедури на лимфен възел на други места

Не включва: хистеректомия с ексцизия на тазови лимфни възли (35664-00 [1268], 35664-01 [1269])

90282-02 Радикална ексцизия на лимфен възел на друго място

Цялостно изчистване на всички възли на друго място

Резекция на ингвинални лимфни възли в дълбочина до мускул и фасция

Не включва: при стадиране на малигнизиране:

• гинекологично (35723 [810])

• лимфом (30384-00 [985]

• БДУ (35726-01 [985])

това на тазови лимфни възли при:

• гинекологична неоплазма (35551 [810])

• хистеректомия (35664-00, 35670-00 [1268], 35664-01 [1269])

• радикална простатектомия и реконструкция на мехурна шиика (37211-00 [1167])

*40.53 РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ИЛИАЧНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

Ексцизионни процедури на лимфен възел на други места

Не включва: хистеректомия с ексцизия на тазови лимфни възли (35664-00 [1268], 35664-01 [1269])

90282-02 Радикална ексцизия на лимфен възел на друго място

Цялостно изчистване на всички възли на друго място

Резекция на ингвинални лимфни възли в дълбочина до мускул и фасция

Не включва: при стадиране на малигнизиране:

• гинекологично (35723 [810])

• лимфом (30384-00 [985]

• БДУ (35726-01 [985])

това на тазови лимфни възли при:

• гинекологична неоплазма (35551 [810])

• хистеректомия (35664-00, 35670-00 [1268], 35664-01 [1269])

• радикална простатектомия и реконструкция на мехурна шиика (37211-00 [1167])

*40.54 РАДИКАЛНА ДИСЕКЦИЯ НА ИНГВИНАЛНАТА ОБЛАСТ

Ексцизионни процедури на лимфни възли в слабините

Ексцизия на ингвинални лимфни възли

30329-00 Ексцизия на лимфни възли на слабините

Тотална (обикновена) ексцизия на лимфни възли на слабините

30329-01 Регионална ексцизия на лимфните възли на слабините

Ограничена ексцизия на лимфни възли на слабините

Регионална лимфна ексцизия с ексцизия на лимфо-дренажна зона, включваща кожа, подкожни тъкани и мастна тъкан

30330-00 Радикална ексцизия на лимфни възли в слабините

Цялостно изчистване на всички слабинни възли

Резекция на ингвинални лимфни възли в дълбочина до мускули и фасция

*40.59 РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ДРУГИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

Изключва:

радикална шийна дисекция - 40.40-40.42

Ексцизионни процедури на лимфен възел на други места

Не включва: хистеректомия с ексцизия на тазови лимфни възли (35664-00 [1268], 35664-01 [1269])

90282-00 Ексцизия на лимфен възел на друго място

Тотална (обикновена) ексцизия на лимфни възли на друго място БДУ

Не включва: при стадиране на малигнизиране:

• гинекологично (35723 [810])

• лимфом (30384-00 [985])

• БДУ (35726-01 [985])

90282-01 Регионална ексцизия на лимфен възел на друго място

Ограничена ексцизия на лимфни възли на друго място БДУ

Регионална лимфна ексцизия с ексцизия на лимфо-дренажната зона включваща кожа, подкожни тъкани и мастна тъкан

Не включва: при стадиране на малигнизиране:

• гинекологично (35723 [810])

• лимфома (30384-00 [985])

• БДУ (35726-01 [985])

90282-02 Радикална ексцизия на лимфен възел на друго място

Цялостно изчистване на всички възли на друго място

Резекция на ингвинални лимфни възли в дълбочина до мускул и фасция

Не включва: при стадиране на малигнизиране:

• гинекологично (35723 [810])

• лимфом (30384-00 [985]

• БДУ (35726-01 [985])

това на тазови лимфни възли при:

• гинекологична неоплазма (35551 [810])

• хистеректомия (35664-00, 35670-00 [1268], 35664-01 [1269])

• радикална простатектомия и реконструкция на мехурна шиика (37211-00 [1167])

*86.4 РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА КОЖНА ЛЕЗИЯ

широка ексцизия на кожна лезия, включваща подлежащи и прилежащи структури, с ламбовидно затваряне

Ексцизионни процедури на други мускулно-скелетни точки

31340-00 Ексцизия на мускул, кост или хрущял, ангажирани с кожна лезия

Кодирай първо:

• ексцизия на кожна лезия (31205, 31230, 31235 [1620])

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от четири различни групи (рубрики) по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 21 и насочени към основната диагноза (една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от четири различни блока по АКМП, насочени към основната диагноза).

Една от четирите диагностични процедури задължително е образно изследване.

Задължителна диагностична процедура е хистологичното изследване от рубриките с код 90 (91914-00 Хистобиопсично изследване на две или повече проби от лимфен възел) или 91 (91914-11 Хистобиопсично изследване на две или повече проби от кожа и/или кожни лезии).

При пациенти над 18 год. възраст се изисква резултат от хистологично изследване и размер на новообразуванието не по-малък от 4 см.

Съгласно Приложение към Наредбата към чл. 45 от Закона за здравното осигуряване, заболявания, за които се осигурява комплексно лечение (осигурява се всяка една отделна част от цялостния процес на лечение) са:

Пакет Кожно - венерически болести (Отделните части от цялостния процес на лечение се осигуряват чрез прилагането на амбулаторни процедури „Лечение на тежкопротичащи форми на псориазис“, „Диагностика и лечение на еритродермии“, „Амбулаторно лечение и контрол на гноен хидраденит“, ком¬плексното диспансерно (амбулаторно) наблюде¬ние на лица с кожно-венерически заболявания и клинични пътеки „Диагностика и лечение на тежкопротичащи булозни дерматози“, „Диаг¬ностика и лечение на тежкопротичащи бакте¬риални инфекции на кожата“, „Диагностика и лечение на тежкопротичащи форми на псори¬азис - обикновен, артропатичен, пустулозен и еритродермичен“, „Диагностика и лечение на островъзникнали и тежкопротичащи еритро-дермии с генерализиран екзантем“, „Лечение на кожни прояви при съединителнотъканни заболявания и васкулити“, „Лечение на сифилис при бременни жени и при малигнени форми (на вторичен и третичен сифилис) с кристален пеницилин“, „Лечение на тумори на кожа и лигавици - злокачествени новообразувания“ и „Лечение на тумори на кожа и лигавици - доброкачествени новообразувания“).

Договор за КП или АПр от пакет за комплексно лечение на Кожно - венерически болести могат да сключат лечебни заведения, които могат да извършват пълния обем дейности или представят договор/договори с лечебни заведения или техни обединения, чрез които се реализират в пълен обем дейностите по този пакет.

Лечебните заведения, сключили договор за изпълнение на дейностите по пакета, осигуряват на пациентите пълния обем диагностични и лечебни процедури по определения план на лечение по време и място на провеждане, като координират и контролират неговото изпълнение.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в “История на заболяването” (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност "Хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия"; от обхвата на медицинската специалност "Кожни и венерически болести", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Кожни и венерически болести" като при изпълнение на оперативни дейности се спазват специфичните изисквания изискванията на медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия"; от обхвата на медицинската специалност "Детска хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия"; от обхвата на медицинската специалност „Пластично-възстановителна и естетична хирургия“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Пластично-възстановителна и естетична хирургия“ .

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по хирургия

или

Клиника/отделение по детска хирургия

или

Клиника/отделение по дерматология

или

Клиника/отделение по пластично-възстановителна и естетична хирургия

2. Операционен блок/зали

3. ОАИЛ/КАИЛ

4. Клинична лаборатория*

5. Образна диагностика

6. Лаборатория (отделение) по клинична патология

В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия, респ. по дерматология.

Изискванията за структура ОАИЛ/КАИЛ са съгласно стандарта по Анестезиология и интензивно лечение.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

• четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия.

За осъществяване на диагностичните дейности лечебното заведение, в което има структура по хирургия от второ ниво на компетентност, трябва да разполага и с един лекар с придобита квалификация за извършване на ехография, както и един лекар с придобита квалификация за извършване на горна и долна ендоскопия

или

минимум двама с призната специалност по кожни и венерически болести

и/или

минимум двама с призната специалност пластично-възстановителна и естетична хирургия;

• лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по клинична лаборатория;

• лекар със специалност по клинична патология;

• лекар със специалност по образна диагностика.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

• Двама лекари със специалност по детска хирургия или лекар със специалност по детска хирургия и лекар със специалност хирургия

или

• лекари със специалност по дерматология

или

минимум двама с призната специалност пластично-възстановителна и естетична хирургия;

• лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по детски болести;

• лекар със специалност по клинична лаборатория;

• лекар със специалност по клинична патология;

• лекар със специалност по образна диагностика.

За деца до 9-годишна възраст с новообразувания на кожа и лигавици процедурите се извършват в условията на обща анестезия и изискват следоперативно проследяване и наблюдение.

Всички операции на деца до 9-годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.

При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.

При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Диагностика и лечение на:

1.1. пациенти над 18 години с доброкачествени новообразувания - хемангиом, лимфангиом, атером, фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието не по-малък от 4 см.;

1.2. деца до 18 години с доброкачествени новообразувания - хемангиом, лимфангиом, атером, фибром, липом, хигром;

2. ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ

ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

При подготовка на пациента в лечебното заведение се извършва:

1. Вземане на биологичен материал за изследвания в първите 24 часа от хоспитализацията.

2. Образни изследвания (рентген, ехография, магнитнорезонансна томография и други) - до 48 часа от началото на хоспитализацията.

Лечение

Оперативно.

При необходимост се прилагат локални хемостатици.

При невъзможно първично затваряне на оперативната рана, е необходимо реконструктивно възстановяване на кожния дефект.

Здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА

Окончателната диагноза се поставя след хистологично изследване и патоморфологична диагноза на новообразуванието

При пациенти над 18 год. възраст за доброкачествените новообразувания се изисква резултат от хистологично изследване, доказващ следните диагнози: хемангиом, лимфангиом, атером, фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието не по-малък от 4 см.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ

Медицински критерии за дехоспитализация:

1. първично (вторично) зарастваща оперативна рана, неизискваща ежедневно третиране в болнични условия;

2. липса на фебрилитет през последните 24 часа;

3. липса на значими субективни оплаквания.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА - извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ - включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза - документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:

3.1. Документиране на предоперативни дни в “История на заболяването” (ИЗ) .

3.2. Документиране на операцията - изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”).

3.3. Документиране на следоперативните дни в “История на заболяването” (ИЗ) .

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

• “История на заболяването”;

• част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);

• епикриза - получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) - подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ №2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/ НАСТОЙНИКА/ ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Доброкачествените новообразувания са ограничени от околната тъкан, понякога с капсула. Обикновено в началото са малки, но с течение на времето могат да достигнат значителни размери. При нарастване притискат съседни органи, нерви и кръвоносни съдове, с което предизвикват болка, нарушение във функцията, податливи са на възпалителни усложнения, наранявания и кръвотечения.

КП № 200 РЕКОНСТРУКТИВНИ ОПЕРАЦИИ НА ГЪРДАТА ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ СЛЕД ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ, ВРОДЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И ПОСЛЕДИЦИ ОТ ТРАВМИ И ИЗГАРЯНИЯ

Минимален болничен престой - 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА И СУБКУТАННА МАМЕКТОМИЯ

*85.31 ЕДНОСТРАННА РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА

Едностранни:

Ампутационна мамопластика

Намаляваща размера мамопластика

Редукционна мамопластика

45522-00 Редукционна мамопластика, едностранно

*85.32 ДВУСТРАННА РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА

Ампутационна мамопластика

Намаляваща мамопластика (за гинекомастия)

Редукционна мамопластика

45522-01 Редукционна мамопластика, двустранно

*85.33 ЕДНОСТРАННА СУБКУТАННА МАМЕКТОМИЯ С ЕДНОВРЕМЕННА ИМПЛАНТАЦИЯ

Изключва:

Такава без едновременна имплантация - 85.34

Подкожна мастектомия

Ексцизия на гръдна тъкан със запазване на кожа и зърно

Включва: такава с или без гефрир

Кодирай също когато е направена:

• ексцизия на аксиларни лимфни възли (30300-00, 30332-00, 30335-00, 30336-00 [808])

• имплантиране на протеза (45527 [1753])

31524-00 Подкожна мастектомия, едностранна

Увеличаваща мамопластика

Включва: поставяне на протеза

Не включва: такава чрез инжектиране (90723 [1741])

45524-00 Уголемяваща мамопластика, едностранно

45527-00 Уголемяваща мамопластика след мастектомия, едностранно

*85.34 ДРУГА ЕДНОСТРАННА СУБКУТАННА МАМЕКТОМИЯ

Отсраняване на гръдна тъкан със запазване на кожа и мамила

Подкожна мамектомия БДУ

Подкожна мастектомия

Ексцизия на гръдна тъкан със запазване на кожа и зърно

Включва: такава с или без гефрир

Кодирай също когато е направена:

• ексцизия на аксиларни лимфни възли (30300-00, 30332-00, 30335-00, 30336-00 [808])

• имплантиране на протеза (45527 [1753])

31524-00 Подкожна мастектомия, едностранна

*85.35 ДВУСТРАННА СУБКУТАННА МАМЕКТОМИЯ С ЕДНОВРЕМЕННА ИМПЛАНТАЦИЯ

Изключва:

такава без едновременна имплантация - 85.36

Подкожна мастектомия

Ексцизия на гръдна тъкан със запазване на кожа и зърно

Включва: такава с или без гефрир

Кодирай също когато е направена:

• ексцизия на аксиларни лимфни възли (30300-00, 30332-00, 30335-00, 30336-00 [808])

• имплантиране на протеза (45527 [1753])

31524-01 Подкожна мастектомия, двустранна

Увеличаваща мамопластика

Включва: поставяне на протеза

Не включва: такава чрез инжектиране (90723 [1741])

45528-00 Уголемяваща мамопластика, двустранна

45527-01 Уголемяваща мамопластика след мастектомия, двустранно

УГОЛЕМЯВАЩА МАМОПЛАСТИКА

Изключва:

такава, свързана с подкожна мамектомия - 85.33-85.35

*85.53 ЕДНОСТРАННА ГРЪДНА ИМПЛАНТАЦИЯ

Увеличаваща мамопластика

Включва: поставяне на протеза

Не включва: такава чрез инжектиране (90723 [1741])

45524-00 Уголемяваща мамопластика, едностранно

*85.54 ДВУСТРАННА ГРЪДНА ИМПЛАНТАЦИЯ

имплантация в гърда БДУ

Увеличаваща мамопластика

Включва: поставяне на протеза

Не включва: такава чрез инжектиране (90723 [1741])

45528-00 Уголемяваща мамопластика, двустранна

*85.6 МАСТОПЕКСИЯ

Други възстановителни процедури на гърда

45556-00 Мастопексия

Изпълнена за корекция при птоза на гърда

*85.7 ТОТАЛНА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ГЪРДА

Ламбо на гърда от трансверзален ректус абдоминус мускулокутанеус (TRAM)или latissimus dorsi

Увеличаваща мамопластика

Включва: поставяне на протеза

Не включва: такава чрез инжектиране (90723 [1741])

45524-00 Уголемяваща мамопластика, едностранно

Реконструктивни процедури на гърда

45530-02 Реконструкция на гърда с ламбо

Включва: дълбока долна епигастрална:

• артерия [DIEA] }

• перфоратор [DIEP] }

свободно транс ректус абдоминис миокутанно [TRAM] }

долна глутеална артерия }

миокутанно } ламбо

оментално }

педикуларно }

подкожни тъкани и мазнина }

горна глутеална артерия }

възстановяване на вторичен кожен дефект с шев

Кодирай също когато е направено:

• поставяне на протеза (45527 [1753])

• микрохирургична анастомоза на кръвоносни съдове (виж блок [1695])

• възстановяване на нерв (39300-00, 39306-00, 39315-00, 39318-00 [83])

• реконструкция на ареола и зърно (45545 [1757])

• възстановяване на вторичен дефект:

• коремна стена (мускули) (30403-05 [1000])

• чрез графт (виж азбучен индекс: Графт, по локализация или вид)

• мускул, с ламбо (45009-01 [1672])

• некожна, чрез шев (виж азбучен индекс: Шев, по локализация)

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ГЪРДА

Изключва:

такива за:

уголемяване - 85.50-85.54

реконструкция - 85.7

намаляване - 85.31-85.32

*85.82 ПОСЛОЙНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ГЪРДА

Реконструктивни процедури на гърда

45539-00 Реконструкция на гърда с поставяне на тъканен експандер

45533-00 Реконструкция на гърда с използване на разделяща гръдна техника, първи етап

Включва: намаляване на гърда

отделяне на кожен графт към краче на ламбо

тъканно ламбо

трансфер на комплекс кожа и гърда

45536-00 Реконструкция на гърда с използване на разделяща гръдна техника, втори етап

Включва: затваряне на донорско място

отделяне на краче

вместване на гръдно ламбо

*85.83 ПЪЛНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ГЪРДА

Реконструктивни процедури на гърда, зърно и ареола

Включва: ламбо

графт

Не включва: такава с редукционна мамопластика (45520-02, 45520-03 [1754])

45545-00 Реконструкция на зърно

Включва: възстановяване

транспозиция

*85.84 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ НА ГЪРДА

Увеличаваща мамопластика

Включва: поставяне на протеза

Не включва: такава чрез инжектиране (90723 [1741])

45527-00 Уголемяваща мамопластика след мастектомия, едностранно

*85.85 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА МУСКУЛНО ЛАМБО НА ГЪРДА

Реконструктивни процедури на гърда

45530-02 Реконструкция на гърда с ламбо

*85.86 ТРАНСПОЗИЦИЯ НА МАМИЛА

Реконструктивни процедури на гърда, зърно и ареола

Включва: ламбо

графт

Не включва: такава с редукционна мамопластика (45520-02, 45520-03 [1754])

45545-00 Реконструкция на зърно

Включва: възстановяване

транспозиция

*85.87 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ИЛИ РЕКОНСТРУКЦИЯ НА МАМИЛА

Реконструктивни процедури на гърда, зърно и ареола

Включва: ламбо

графт

Не включва: такава с редукционна мамопластика (45520-02, 45520-03 [1754])

45545-00 Реконструкция на зърно

Включва: възстановяване

транспозиция

45545-01 Реконструкция на ареола

45545-02 Реконструкция на зърно и ареола

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ГЪРДА

*85.93 РЕВИЗИЯ НА ИМПЛАНТАНТ НА ГЪРДА

Процедури включващи отстраняване или приспособяване на гръдна протеза или тъканен пълнител

45551-00 Премахване на гръдна протеза с ексцизия на фиброзна капсула

*85.94 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ИМПЛАНТАНТ НА ГЪРДА

Процедури включващи отстраняване или приспособяване на гръдна протеза или тъканен пълнител

45548-00 Премахване на гръдна протеза

*85.95 ИНСЕРЦИЯ НА ЕКСПАНДЕР НА ГРЪДНА ТЪКАН

инсерция (мека тъкан) на тъканен експандер (един или повече) под мускул или платизма за развитие на кожни ламба за донорско използване

Реконструктивни процедури на гърда

45539-00 Реконструкция на гърда с поставяне на тъканен експандер

*85.96 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЕКСПАНДЕР (И) НА ГРЪДНА ТЪКАН

Процедури включващи отстраняване или приспособяване на гръдна протеза или тъканен пълнител

45542-00 Премахване на тъканен експандер от гърда и поставяне на постоянна протеза

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО

Изключва:

създаване или реконструкцшя на:

пенис - 64.43-64.44

трахея - 31.75

влагалище - 70.61-70.62

*86.71 ИЗРЯЗВАНЕ И ПОДГОТОВКА НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО

повдигане на краче от леглото му

оформяне и повдигане на ламбо

частично изрязване на краче или стъбло

отлагане на краче

Изключва:

полицизация или преместване на пръст - 82.61-82.81

ревизия на краче - 86.75

Локално кожно ламбо, един стадий

Кожно ламбо със собствено кръвоснабдяване, взето от донорско място, съседно до дефекта и трансферирано към реципиентно място, в един етап

Включва: кожнофасциално ламбо

възстановяване на вторичен кожен дефект чрез шев

такова за изгаряне

Кодирай също когато е направено:

• възстановяване на вторичен дефект:

• чрез графт (виж Индекс: Графт, по локализация или тип)

• некожен (например мускул), чрез шев (виж Индекс: Шев, по локализация)

Не включва: възстановяване с ламбо на назална фистула (45714 [1680])

ревизия на локално кожно ламбо (45239-00 [1658])

45200-00 Локално кожно ламбо на друго място

Локално кожно ламбо БДУ

Миокутанно платно

Ламбо от смесена тъкан (кожа и подкожна тъкан/мускул /фасция), със собствено кръвоснабдяване, взето от донорско място в близост до дефекта и трансферирано на реципиентно място

Включва: фасциомиокутанно ламбо

Не включва: миокутанно ламбо:

• свободно (виж блок [1674])

• остров (виж блок [1673])

това при реконструкция на гърда (45530-02 [1756])

45015-01 Отложено миокутанно ламбо

Ламбо, частично повдигнато на донорското място, с отложен трансфер за по-късен оперативен епизод, за подобряване на кръвоснабдяването на ламбото

Островно ламбо

Ламбо, използващо трансферирана тъкан, напълно отделена от околните тъкани и основата, с изключение на краче, съдържащо артерии и вени. Тъканта е тунелирана под кожата и прехвърлена на реципиентното място (с краче оставащо под кожата и прикрепено към донорското място)

Включва: фасциокутанно

фасциомиокутанно }

мускулно } островно ламбо

миокутанно }

Не включва: свободно ламбо (виж блок [1674])

това при реконструкция на гърда (45530-02 [1756])

45563-00 Островно ламбо на съдово краче

Неинервирано островно ламбо

Не включва: такава за транспозиция пръст на ръка (46507-00 [1467])

*86.72 ПРЕМЕСТВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ

Локално кожно ламбо, един стадий

Включва: кожнофасциално ламбо

възстановяване на вторичен кожен дефект чрез шев

такова за изгаряне

Кодирай също когато е направено:

• възстановяване на вторичен дефект:

• чрез графт (виж Индекс: Графт, по локализация или тип)

• некожен (например мускул), чрез шев (виж Индекс: Шев, по локализация)

Не включва: възстановяване с ламбо на назална фистула (45714 [1680])

ревизия на локално кожно ламбо (45239-00 [1658])

45200-00 Локално кожно ламбо на друго място

Локално кожно ламбо БДУ

Миокутанно платно

Включва: фасциомиокутанно ламбо

Не включва: миокутанно ламбо:

• свободно (виж блок [1674])

• остров (виж блок [1673])

това при реконструкция на гърда (45530-02 [1756])

45015-01 Отложено миокутанно ламбо

45003-01 Миокутанно ламбо

Островно ламбо

Включва: фасциокутанно

фасциомиокутанно }

мускулно } островно ламбо

миокутанно }

Не включва: свободно ламбо (виж блок [1674])

това при реконструкция на гърда (45530-02 [1756])

45563-00 Островно ламбо на съдово краче

Неинервирано островно ламбо

Не включва: такава за транспозиция пръст на ръка (46507-00 [1467])

*86.73 ПРИКРЕПВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО КЪМ РЪКА

Изключва:

полицизация или преместване на пръст - 82.61-82.81

Локално кожно ламбо, един стадий

Включва: кожнофасциално ламбо

възстановяване на вторичен кожен дефект чрез шев

такова за изгаряне

Кодирай също когато е направено:

• възстановяване на вторичен дефект:

• чрез графт (виж Индекс: Графт, по локализация или тип)

• некожен (например мускул), чрез шев (виж Индекс: Шев, по локализация)

Не включва: възстановяване с ламбо на назална фистула (45714 [1680])

ревизия на локално кожно ламбо (45239-00 [1658])

45206-05 Локално кожно ламбо на ръка

Включва: китка

Не включва: такова при контрактура на Дюпюитрен (46384-00 [1467])

такова на:

• само пръст (45206-07 [1651])

• само палец (45206-06 [1651])

*86.74 ПРИКРЕПВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО НА ДРУГО МЯСТО

прикрепване чрез:

удължено ламбо

ротиране на ламбо

двойно краче на ламбо

плъзгане на ламбо

стволов трансплантат

трансплантат на краче

Локално кожно ламбо, един стадий

Включва: кожнофасциално ламбо

възстановяване на вторичен кожен дефект чрез шев

такова за изгаряне

Кодирай също когато е направено:

• възстановяване на вторичен дефект:

• чрез графт (виж Индекс: Графт, по локализация или тип)

• некожен (например мускул), чрез шев (виж Индекс: Шев, по локализация)

Не включва: възстановяване с ламбо на назална фистула (45714 [1680])

ревизия на локално кожно ламбо (45239-00 [1658])

45200-00 Локално кожно ламбо на друго място

Локално кожно ламбо БДУ

*86.75 РЕВИЗИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО

дебридмен на краче или ламбо

обезмастяване на краче или ламбо

Ревизия на кожно ламбо

Включва: такава чрез липосукция

45239-00 Ревизия на локално кожно ламбо

Не включва: ревизия на ламбо при възстановяване на назална фистула (45714 [1680])

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са извършени една основна оперативна процедура и три основни диагностични процедури от три различни групи (рубрика) по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 21 и насочени към основната диагноза (една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от два различни блока по АКМП, насочени към основната диагноза).

Една от трите диагностични процедури задължително е образно изследване.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в „История на заболяването“ (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност "Пластично-възстановителна и естетична хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Пластично-възстановителна и естетична хирургия"; от обхвата на медицинската специалност "Хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия" и специфичните изисквания на медицински стандарт "Пластично-възстановителна и естетична хирургия" при лечение на пациенти с цикатрикси, предизвикващи деформации следствие на прекарани травми, изгаряния и оперативни намеси в миналото.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Задължително звено/медицинска апаратура

1.Клиника/отделение по пластична и естетична хирургия

или

Клиника/отделение по хирургия

2. Операционен блок/зали

3. ОАИЛ/КАИЛ

4. Образна диагностика

5. Клинична лаборатория II ниво

В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по пластична и естетична хирургия.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Лаборатория (отделение) по клинична патология

2. Микробиологична лаборатория на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

• двама лекари със специалност по пластична хирургия

или

четирима лекари със специалност хирургия;

• лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по образна диагностика;

• лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

• двама лекари със специалност по пластична хирургия

и/или детска хирургия;

• лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по детски болести;

• лекар със специалност по образна диагностика;

• лекар със специалност по клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Диагностика и лечение на пациенти с:

1. вродени малформации - липсата на зърно; липсата на гърда; тежка асиметрия на двете млечни жлези със или без липсата на мускул пекторалис майор; със или без деформация на гръдната стена; тубуларна гърда;

2. състояние след туморектомия, квадрантектомия;

3. състояние след модифицирана или радикална или skin - sparing мастектомия;

4. деформация на ареоло-мамиларния комплекс или на млечните жлези след травми, изгаряния или предшествуващи оперативни интервенции на гръдната стена, извършвани в детска възраст;

5. мекотъканни дефекти на гръдната стена след лъчетерапия;

6. симетризация на гърдите след реконструкция;

7. цикатрикси, предизвикващи деформации следствие на прекарани травми, изгаряния и оперативни намеси в миналото.

8. едноетапна мамектомия с реконструктивна операция на една или две млечни жлези при пациенти:

• с хистологично доказани злокачествени новообразувания на гърдата и решение на клинична онкологична комисия за провеждане на едноетапна мамектомия с реконструктивна операция;

• при които в хода на оперативната интервенция е установено злокачествено новообразувание на гърдата, доказано с хистологично изследване;

2. ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ

Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

При подготовка на болния в лечебното заведение:

1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.

2. В случай, че ЛЗ назначава образни изследвания те се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

При вродените малформации лечението е многоетапно и би могло да включва: местна пластика, свободна кожна пластика, използуване на педикулизирани миокутанни ламба или свободни такива, редукционна или аугментационна мамапластика, липосукция, татуиране на ареоло-мамиларни комплекс.

Реконструкцията на гърдата се извършва многоетапно в зависимост от обема на деформацията или дефекта. Последователността на етапите е по преценка на пластичния хирург.

І етап - реконструкция на гърда (експандер техника, имплантанти с педикулизирани ламба, със свободни ламба - кожно - мускулни ламба, перфоративни ламба, с използване на техника на микросъдова основа;

ІІ етап - реконструкция на ареоломамиларния комплекс;

ІІІ етап - симетризация;

ІV етап - корекция на цикатрикси (при нужда).

При едномоментната реконструкция на гърдата лечението се състои в модифицирана, радикална или skin - sparing мастектомия, аксиларна дисекция и реконструкция на отстранената гърда или чрез експандер - протеза, или чрез педикулизирана ламба от мускул ректус абдоминис - ТRАМ или мускул латисимус дорзи; или пък свободни миокутанни или пeрфоративни ламба - SGPF, IGPF, ламбо на Рубенс - І етап. На ІІ етап се постига симетризация на двете гърди и ареоло - мамилерна реконструкция.

Лечението при нужда включва: лъчетерапия, химиотерапия.

При отложените реконструкции принципите на лечение са аналогични на така описаните по горе, като отпадат мастектомията, аксиларната дисекция и адюватната химео- и лъчетерапия. Лечението е също многоетапно.

При всички реконструктивни интервенции се провежда антибиотично лечение - по преценка. Включват се аналгетици, вазодилататори, антикоагуланти и др.

При необходимост, се прилагат локални хемостатици.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА

Окончателната диагноза се поставя на базата на оперативната диагноза, данните от лабораторните и инструменталните методи - хистологично изследване, ехо- /мамография и други.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ

Медицински критерии за дехоспитализация:

• за пациенти с доброкачествени тумори - след отзвучаване на болките и липса на данни за хематом в оперативната рана до 24-ия час;

• за пациенти с вродени малформации - след отзвучаване на острите болки, при липса на данни за хематом или съмнения за жизнеността на ламбата;

• за пациенти с отложени или едномоментни реконструкции при данни за преживяло ламбо и снети редон дренажи;

• за пациенти с едноетапна мамектомия с реконструктивна операция на една или две млечни жлези при положителен резултат от хистологично изследване, проведено преди или по време на оперативната интервенция, и насочване към клинична онкологична комисия в случаите, при които в хода на оперативната интервенция е установено злокачествено новообразувание на гърдата, доказано с хистологично изследване.

Довършване на лечебния процес и проследяване

При диагноза, включена в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба № 8 от 2016 г.), пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 8 от 2016 г.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА - извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ - включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза - документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:

3.1. Документиране на предоперативни дни в ИЗ.

3.3. Документиране на следоперативните дни в ИЗ.

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

• “История на заболяването”;

• част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);

• епикриза - получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) - подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/ НАСТОЙНИКА/ ПОПЕЧИТЕЛЯ)

РЕКОНСТРУКТИВНИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕНСКАТА ГЪРДА ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ СЛЕД ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ И ВРОДЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Доброкачествените тумори са често заболяване на млечната жлеза. Те се установяват клинически както при профилактични прегледи, така и при самоизследване на гърдата. При клинични данни за тумор на млечната жлеза следва да се направи задължително ренгенологично изследване - мамография. Диагнозата доброкачествен тумор може да бъде обективизирана и посредством ехография и тънкоиглена аспирационна биопсия.

Като болестен процес те са благоприятни. Стуктурата на тъканта, която ги изгражда повтаря строежа на здравата тъкан, без прояви на злокачествен растеж. Доброкачествените тумори не инфилтрират околните тъкани, тяхната експанзия в съседство се проявява само като притискане и изместване на околните структури, те не метастазират и рядко рецидивират.

Лечението на доброкачествените тумори е хирургично, като се състои в отстраняване на тумора, възможно най-щадящо околните тъкани. Достатъчният обем на операция се определя с термина туморектомия или лъмпектомия, с които понятия се означава отстраняването на тумора във видимите му граници. При някои форми на нодозна мастопатия е по-удачно да се увеличи обема на операция до секторална резекция или квадрантектомия, което означава да се отстрани сектор или квадрант от млечната жлеза до гръдната фасция, най-вече поради множественост на промените в отстранявания сектор или квадрант на жлезата.

След отстраняване на тумора оперативният препарат незабавно се изпраща за срочно хистологично изследване, посредством което окончателно се установява, че наистина се касае за доброкачествен тумор на млечната жлеза, с което лечението е завършено.

Ако хистологичното изследване установи, че се касае за друг вид тумор на млечната жлеза, различен от доброкачествен, се преминава към по-голям обем операция по отношение на гърдата, в съчетание с отстраняване на лимфните възли на подмишничната ямка.

Корекцията на кожния разрез и покриването на оперативния дефект на мястото на отстранения доброкачествен тумор се извършва пластично, като се използват околни тъкани.

За реконструкция на цялата млечна жлеза след мастектомия се прилагат две групи методи. Първата група използва изкуствени имплантанти, докато втората група методи използва собствени тъкани на пациента за постигане на пластичния ефект.

В последните години при пациентки, при които ракът на гърдата налага, или самите те предпочитат, мастектомия с последваща реконструкция, предпочитание се отдава на подкожната мастектомия с едномоментна реконструкция. Операцията се състои в инцизия около ареолата и ексцизия на кожния цикатрикс от вероятно предшестваща биопсия. Обикновено през този оперативен разрез се извършва и аксиларната лимфна дисекция. Едномоментно се пристъпва към реконструктивния етап на операцията, като се поставя силиконова протеза на мястото на отстранената гърда, или се използват собствени тъкани, с които се запълва тъканния дефект. И в двата случая със съхранената кожа се покрива новооформената гърда.

Когато след мастектомията остане недостатъчно кожа, с която да се покрие импланта, се прилага двуетапен метод на реконструкция. На първия етап се поставя тъканен експандер под големия гръден мускул. Експандера предствалява кух силиконов диск с тръбичка, която се поставя по време на операцията през кожата. На тази тръбичка има накрайник, през който със спринцовка се въвежда серум, като посредством него обема на експандера се увеличава. При постепенното увеличаване на експандера кожата се разтяга постепенно, до степен, така че да покрие новомоделирания обем на гърдата. При достигане на желаната големина на гърдата, следва поставяне на съответния номер силиконова протеза на мястото на експандера под големия гръден мускул.

Ако се използват собствени тъкани, се оформя ламбо от широкия гръбен мускул на страната на реконструираната гърда, или от правия коремен мускул от същата или противоположната страна. Тези ламба (т.нар. педикулизирани миокутанни ламба) се оформят със запазване на кръвоснабдяването им, което ги прави по-жизнени и позволява да са по-големи по обем.

Наред с метода на ламбата «на краче», се използват и свободни кожно-мускулни ламба, при които не се запазва кръвоснабдяването от мястото на вземане, което има предимството това ламбо да се взема при необходимост от по-далечно място.

При отложените реконструкции пластичното възстановяване на гърдата се извършва двуетапно или триетапно, в зависимост от естеството на дефекта, състоянието на тъканите предвиждани за пластика, прилагана ли е лъчетерапия след модифицирана или радикална мастектомия.

Тези типове пластично-реконструктивни операции се прилагат не само при възстановяване след операции на гърдата, но и при вродени малформации - липса на зърно, липса на гърда, тежка асиметрия на двете млечни жези с или без липсата на големия гръден мускул, с или без деформация на гръдната стена.

Деформации на ареоло-мамиралния комплекс или на млечните жлези след травми, изгаряния или предшестващи оперативни интервенции на гръдната стена, извършвани в детска възраст, също се коригират с прилагането на тези методи.

Реконструкцията на гърдата не е противопоказание за лъчетерапия и химиотерапия, в случаите когато те се налагат.

При всички реконструктивни интервенции се следват общохирургическите принципи за грижи в следоперативния период, с включване на антибиотици, аналгетици, антикоагуланти, там където има показания.

ВАЖНО! Клиничните пътеки са снети от страницата на НЗОК и БЛС. Тук ги представяме само за информация на пациенти и лекари. При попълване на медицинска документация и вземане на решения моля правете справка с оригиналните докуменити на страницата на НЗОК.