КП № 185 ЛАПАРОСКОПСКА ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ

Минимален болничен престой - 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ

*51.23 ЛАПАРОСКОПСКА ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ

Холецистектомия

30445-00 Лапароскопска холецистектомия

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 21, насочени към основната диагноза (една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни блока по АКМП, насочени към основната диагноза).

Една от трите диагностични процедури задължително е образно изследване.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в“История на заболяването” (ИЗ).

НЗОК не заплаща консумативи за лапароскопска хирургия и роботасистирана хирургия.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение по хирургия/детска хирургия минимум ІI ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”. При дейности, извършвани в условия на спешност, се допуска отделение/клиника по хирургия/детска хирургия от І ниво на компетентност да осъществява диагностично-лечебни дейности по тази КП в случай, че отговаря на всички изисквания за отделение/клиника от ІІ ниво, с изключение на изискванията за брой персонал. В тези случаи дейностите по интензивно лечение следва да отговарят на първо ниво съгласно медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“. Договор при тези

условия ЛЗБП може да сключи само в случай, че на територията на населеното място няма друго лечебно заведение, сключило договор по тази КП.

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по хирургия

или

Клиника/отделение по детска хирургия

2. Операционен блок/зали

3. ОАИЛ/КАИЛ

4. Клинична лаборатория*

5. Образна диагностика

6. Лаборатория (отделение) по клинична патология***

В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия/детска хирургия.

Лечебното заведение трябва да има структура по патоанатомия или да ползва по договор външна (намираща се на територията на населеното място).

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение

Лапароскопски консумативи НЗОК не заплаща посочените изделия

Стерилни полиетиленови ръкави за глава на камерата НЗОК не заплаща посочените изделия

Консумативи за ендоскопска хирургия НЗОК не заплаща посочените изделия

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

• четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия.

За осъществяване на диагностичните дейности лечебното заведение, в което има структура по хирургия от второ ниво на компетентност, трябва да разполага и с един лекар с придобита квалификация за извършване на ехография, както и един лекар с придобита квалификация за извършване на горна и долна ендоскопия;

• лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по образна диагностика;

• лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

• Двама лекари със специалност по детска хирургия или лекар със специалност по детска хирургия и лекар със специалност хирургия;

• лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по неонатология и/или детски болести;

• лекар със специалност по образна диагностика;

• лекар със специалност по клинична лаборатория.

Всички планови операции до 9 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.

За спешни интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

• лекар със специалност по хирургия, притежаващ диплом (сертификат) за правоспособност по лапароскопска хирургия.

При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.

При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Дейностите и услугите в обхвата по т. 1.4 се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Диагностика и лечение при:

1. остър холецистит;

2. остър холецистит със сепсис;

3. жлъчна криза, неовладима в извънболнични условия;

4. литогенен обтурационен илеус;

5. остър билиопанкреатит;

6. емпием на жлъчен мехур;

7. екзацербиращ калкулозен холецистит;

8. билиодигестивна фистула;

9. синдром на Мирици, съмнение за билио-билиарна фистула;

10. съмнение на карцином на жлъчния мехур;

11. холангит, холангиолит, холангиохепатит;

12. холедохолитиаза;

13. холангиолитни микроабсцеси, чернодробен абсцес;

14. билиодигестивна фистула, синдром на Бовере;

15. литогенен илеус;

16. папилит, стенозиращ одит.

Диагностично уточняване и лечение на:

1. неусложнен калкулозен холецистит;

2. калкулозен холецистит с мехурни усложнения:

• фибросклеротичен жлъчен мехур;

3. извънмехурни усложнения на калкулозния холецистит:

• хроничен билиопанкреатит;

4. холецистит без данни за калкулоза;

5. други уточнени болести на жлъчния мехур

2. ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ

ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

При подготовка на болния в лечебното заведение:

1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.

2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Основна хирургическа намеса е холецистектомия, извършена по лапароскопски метод. При операцията визуално или чрез допълнителни интраоперативни диагностични способи се извършва ревизия на съседните органи. При наличие на извънмехурни усложнения на заболяването и при показания се извършва-отваряне на холедоха, ревизия на жлъчните пътища, отстраняване на механични пречки и осигуряване на свободно оттичане на жлъчката към чревния тракт чрез обходна билиодигестивна анастомоза, външен дренаж, папилотомия или папилопластика.

При необходимост, се прилагат локални хемостатици.

Медикаментозно лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

Здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА

Постоперативно и след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ

Медицински критерии за дехоспитализация:

• възстановен чревен пасаж;

• нормално зарастващи оперативни рани;

• липса на фебрилитет през последните 24 часа;

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ.

При диагноза, включена в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба № 8 от 2016 г.), пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 8 от 2016 г.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА - извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ - включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза - документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:

3.1. Документиране на предоперативни дни в “История на заболяването” (ИЗ) .

3.2. Документиране на операцията - изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”).

3.3. Документиране на следоперативните дни в “История на заболяването” (ИЗ) .

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

• “История на заболяването”;

• част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);

• епикриза - получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) - подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ №2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/ НАСТОЙНИКА/ ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Холелитиазата (жлъчно-каменна болест или камъни в жлъчния мехур) е много често заболяване. По-често се среща при жените, като при всяка пета жена над 40 години се образуват жлъчни камъни. Мъжете боледуват по-рядко, но по-тежко, с чести усложнения. Наличието на камъни обуславя развитието на инфекция в жлъчката и хронично възпаление на жлъчния мехур.

Хроничен възпалителен процес понякога се развива и без наличието на камъни, поради особена форма и структура на жлъчните канали и нарушено оттичане на жлъчката.

Нарушеното оттичане на жлъчка поради особена форма и структура на каналите, понякога води до чести жлъчни кризи с типични болки, гадене и повръщане дори и без наличие на камъни и без наличие на хронично възпаление. В такива случаи се говори за дискинезия на жлъчните пътища.

Доброкачествените и злокачествени заболявания на жлъчния мехур са туморни процеси, при които ненормално се разраства определена тъкан в неговата стена. Обикновено оплакванията са нехарактерни или често липсващи, но при установяване на такова заболяване е необходима интервенция с отстраняване на мехура без отлагане на оперативната намеса.

Много хора при хроничен холецистит с или без жлъчни камъни нямат сериозни оплаквания. Поради това лекарите говорят за “няма” или малкосимптомна болест. В някои случаи болестта се изявява като оплаквания от страна на стомаха, с киселини и болка “под лъжичката” или колитни оплаквания с подуване на корема, колики и газове в дебелото черво. Само около 20% имат типични клинични симптоми - кризисни болки (болка, която трае известно време и после отзвучава). Заболяването е свързано със сериозни ранни или късни усложнения. Такива са острото възпаление на жлъчния мехур, развиващо се до емпием (загнояване) или перфорация (спукване) на мехура. В други случаи се получава мигриране (преминаване) на камък в жлъчните канали и се развива механичен иктер (жълтеница). Макар и в редки случаи, при дългогодишно страдание е възможно развитието на туморен процес на жлъчния мехур. Основния метод на избор за лечение е оперативният.

Разположение и функция на жлъчния мехур

Жлъчният мехур е малък орган с формата на круша, разположен в горната дясна коремна половина под черния дроб и прираснал към него. Неговата функция е да събира и концентрира (сгъстява) жлъчката, образувана в черния дроб, като я освобождава в дванадесетопръстното черво в точно определено време, за да участва в смилането на храната. Жлъчният мехур е свързан с черния дроб и дванадесетопръстното черво посредством система от канали, наречени жлъчни канали или жлъчни пътища, а заедно с жлъчния мехур - жлъчна система. Тези канали се отварят в стената на дванадесетопръстника с малък отвор, наречен папила, имаща собствен кръгов мускул, който я отваря или затваря.

Какво представляват жлъчните камъни и какви видове съществуват?

Жлъчните камъни са частици твърда материя, които се образуват в жлъчния мехур. С времето те растат “като снежна топка” и някои от тях достигат големи размери. Жлъчните камъни са много различни по големина - от малки зрънца (песъчинки) до топче за тенис на маса. По-големите камъни по-често са единични, а малките - множество на брой (десетки до стотици).

Пигментните камъни са малки и тъмни на цвят. Образуват се от билирубин и калциеви соли. Повишен риск за формирането им съществува при лица с чернодробна цироза, инфекции или вродени аномалии на жлъчната система и вродена хемолитична анемия (състояние, при което е повишено разрушаването на червените кръвни клетки).

Холестероловите камъни са кехлибарено-жълти, меки и се образуват при нарушена обмяна на холестерола и жлъчните киселини. Смесените камъни се образуват от холестерол и билирубин, имат жълтозелен цвят и сащо са меки. Повишен риск от образуване на такива камъни има при лица с наднормено тегло, повишен холестерол и нарушен баланс на жлъчните киселини, билирубина и холестерола в жлъчката, особено при наличие на вродени аномалии, нарушено оттичане и застой на жлъчка в мехура и жлъчните канали и при хронични инфекции в жлъчните пътища.

Кои лица имат повишен риск за образуване на камъни в жлъчния мехур?

Голям процент от болните с жлъчни камъни приемат големи количества храна, особено богата на животински мазнини и имат наднормено тегло. В тези случаи съдържанието на холестерол в жлъчния мехур е голямо, а жлъчните киселини и изпразването на мехура - намалени. От друга страна холестеролът нараства много в жлъчния мехур и при продължително гладуване, диети водещи до бързо отслабване, нискокалорийно хранене - поради разграждане на мазнините от тялото и “задръстването” на жлъчния мехур с тях. Повишените нива на женските полови хормони (естрогени) при бременност, лечение с хормони или прием на медикаменти против забременяване също водят до нарастване концентрацията на холестерола в жлъчката и намаляване на двигателната функция на мехура, съответно образуване на жлъчни камъни. Все още остава неясна връзката между начина на хранене и образуването на камъни. Въпреки това, бедната на фибри и богата на холестерол диета и тестените храни предразполагат към образуване на жлъчни камъни.

Кои са симптомите на жлъчно-каменната болест? Често жлъчно-каменната болест може да протече без сериозни клинични оплаквания и диагнозата да се постави случайно, най-често при ехографско изследване на коремните органи по повод на друго заболяване/оплакване. Жлъчна криза (силна болка) се наблюдава, когато камък запуши изхода на жлъчния мехур и жлъчката не може да го напусне.

Какви проблеми могат да възникнат?

Запушването на изхода на жлъчния мехур от камък води до повишено налягане и болка, в повечето случаи развитие на остра инфекция, емпием (загнояване) и да се наложи операция по спешност, поради опасност от спукване на мехура и изтичане на жлъчка в коремната кухина. Това предизвиква тежко остро възпаление, наречено “перитонит”.

Много по-често е налице хронично възпаление на жлъчния мехур - хроничен холецистит. Възможно е изпадането на камък в жлъчния канал, който свързва мехура с червото. Това сериозно усложнение, наречено “холедохолитиаза”, пречи на изтичането на жлъчка и води до “жълтеница”- жълта оцветка на кожата, възпаление на жлъчните канали (”холангит”) или остро възпаление на задстомашната жлеза (”остър панкреатит”).

Продължителното запушване на жлъчните канали може да доведе до тежко увреждане на жлъчния мехур, черния дроб или панкреаса, които могат да бъдат фатални. Наблюдават се висока температура с разтрисане, жълтеница и постоянна болка. Особено характерна е жълтеницата, която може да нараства постоянно, да флуктуира с няколко пристъпа на пожълтяване и избледняване, или след пожълтяване да последва избледняване, което може да е свързано с преход (миграция) на малък камък през папилата към червата. Тази жълтеница не е равностойна на жълтеницата при инфекциозен хепатит.

Как се поставя диагнозата камъни в жлъчния мехур? Много често камъните в жлъчния мехур се диагностицират случайно при рентгенологично, ехографско или компютърно-томографско изследване по повод друго заболяване или оплакване. При насочено търсене на жлъчни камъни се извършва ехографско изследване на корема, при което се получава образ на органите в него с помощта на звукови вълни. Това е безболезнен, неувреждащ и неагресивен метод на изследване, който не нарушава целостта на кожата и тялото и не прониква в него. Не води до усложнения, няма странични ефекти и радиация. При мигриране на камъните от жлъчния мехур в жлъчните канали (холедохолитиаза), особено при поява на жълтеница, се налага ендоскопско изследване, свързано с проникване на гастроскоп през устата до дванадесетопръстника, вкарване на катетър през папилата, впръскване на контрастно вещество в жлъчните канали под ренгенов екран и извършването на рентгенови снимки. Това изследване подпомага диагнозата и може да бъде последвано от лечебна ендоскопска манипулация - срязване (разцепване) на папилата.

Оперативно лечение Хирургичното премахване на жлъчния мехур, наречено “холецистектомия”, е една от най-безопасните операции. Тя е и една от най-честите операции по света. При остро възникнали усложнени форми на жлъчно-каменната болест тази операция е единствената възможност за лечение и е животоспасяваща. Оперативното лечение е основно средство на избор в лечението на жлъчно-каменната болест. За някои пациенти обаче операцията все още е психологически проблем или е свързана с повишен риск за живота, поради много напреднала възраст и/или тежки придружаващи заболявания.

Лапароскопската холецистектомия е минимално инвазивен метод. Все повече холецистектомии се извършват по този начин. При този метод се правят три до четири малки разрези (0.5 - 1 см) на коремната стена, през които се вкарват специални хирургични инструменти, като оперативното поле се наблюдава чрез видеокамера. Камерата изпраща увеличен образ от вътрешността на корема на видеомонитор. Той се наблюдава от хирурга по време на операцията, жлъчният мехур внимателно се отделя от черния дроб, неговото каналче и артерия се прерязват след предварително защипване със специални клипси - метални от тантал или резорбируеми (стопяващи се).

Лапароскопската холецистектомия не изисква голям разрез на коремната стена. Затова болката и рискът от инфекции са по-малки, а разрезите са козметични. Възстановяването трае няколко дни, а престоят в болница - само един до три дни след операцията. Рискът от поява на херния в областта на оперативната рана е значително по-нисък, отколкото при традиционната операция. Възстановяването на работоспособността е значително по-бързо, отколкото при конвенционалната операция, като все пак зависи от индивидуалните особености на пациента, придружаващите заболявания, тежестта на страданието от холецистит и професионалните ангажименти на пациента. Възстановителният период може да продължи до един месец (в къщи). Понякога оплакванията, които пациентът е имал и преди операцията, могат да продължат известно време. Това най-често се наблюдава при пациенти с многократни кризи и отлагане многократно предлаганата им операция в продължение на години.

Лапароскопската холецистектомия постепенно измества класическата операция, която остава средство за усложнените форми на заболяването. Ефективността на метода на лечение е еднакъв с този при “откритата” операция.

Кои са алтернативните (заместващите оперативните) методи на лечение? Алтернативен метод за лечение, без операция, няма. Консервативното лечение (медикаментозно) не води до излекуване, а само до купиране на симптомите, поради което рецидивите са чести, тъй като със запазването на жлъчния мехур условията за образуване на камъни продължават да съществуват. Алтернативен метод за оперативно лечение е конвенционалната (открита) холецистектомия, която се прави с разрез на коремната стена. Ендоскопските методи се използват за лечение на камъните в жлъчните канали.

Ако имате въпроси след прочитането на тази информация, задайте ги на Вашия лекар, който ще Ви отговори и обясни!

№ 186 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ ВЪРХУ ЕКСТРАХЕПАТАЛНИТЕ ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА

Минимален болничен престой - 4 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ

*51.21 ДРУГА ЧАСТИЧНА ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ

ревизия на предишна холецистектомия

Изключва:

такава при лапароскопия - 51.24

Холецистектомия

30443-00 Холецистектомия

АНАСТОМОЗА НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР ИЛИ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК

Изключва:

резекция с анастомоза край-с-край - 51.61-51.69

*51.31 АНАСТОМОЗА НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР С ХЕПАТАЛНИ ПЪТИЩА

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

90320-00 Друго възстановяване на жлъчен мехур

Други процедури на жлъчен мехур или жлъчни пътища

90322-00 Други процедури на жлъчен мехур

*51.32 АНАСТОМОЗА НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР С ЧЕРВО

Стома на жлъчен мехур или жлъчни пътища

30460-01 Холецистоентеростомия

Холецистоколостомия

Холецистоилеостомия

Не включва: холецистодуоденостомия (30460-00 [969])

холецестойеюностомия (30460-08 [970])

*51.34 АНАСТОМОЗА НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР СЪС СТОМАХ

Резекция на чернодробния канал или порта хепатис

Включва: анастомоза до:

• жлъчен тракт

• черва

30461-00 Радикална резекция на порта хепатис

Холецистогастростомия

*51.35 ДРУГИ АНАСТОМОЗИ НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР

анастомоза на жлъчния мехур БДУ

Стома на жлъчен мехур или жлъчни пътища

30460-00 Холецистодуоденостомия

30460-01 Холецистоентеростомия

Холецистоколостомия

Холецистоилеостомия

Не включва: холецистодуоденостомия (30460-00 [969])

холецестойеюностомия (30460-08 [970])

30460-02 Холецистопанкреатостомия

*51.36 ХОЛЕДОХОЕНТЕРОСТОМИЯ

Стома на жлъчен мехур или жлъчни пътища

30460-03 Холедоходуоденостомия

30460-04 Холедохойеюностомия

*51.37 АНАСТОМОЗА НА ХЕПАТАЛНИЯ ПРОТОК С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИЯ ТРАКТ

портоентеростомия (операция) на Kasai

Стома на жлъчен мехур или жлъчни пътища

30460-07 Хепатикоентеростомия

*51.39 ДРУГИ АНАСТОМОЗИ НА ЖЛЪЧНИЯ ПРОТОК

анастомоза на жлъчен проток БДУ

анастомоза на неуточнен жлъчен проток с:

черво

панкреас

черен дроб

стомах

Стома на жлъчен мехур или жлъчни пътища

30460-06 Холедохопанкреатостомия

Други процедури на жлъчен мехур или жлъчни пътища

90323-00 Други процедури на билиарен тракт

ИНЦИЗИЯ НА ЖЛЪЧЕН ПРОТОК ЗА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ОБСТРУКЦИЯ

*51.41 ЕКСПЛОРАЦИЯ НА ОБЩИЯ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК ЗА ОТСТРАНЯВАНЕ НА КАЛКУЛУС

Изключва:

перкутанна екстракция - 51.96

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])

*51.42 ЕКСПЛОРАЦИЯ НА ОБЩИЯ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК ЗА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ДРУГИ ОБСТРУКЦИИ

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])

*51.43 ИНСЕРЦИЯ НА ХОЛЕДОХОХЕПАТАЛНА ТРЪБА ЗА ДЕКОМПРЕСИЯ

Хепатохоледохостомия

Стентиране на жлъчни пътища

30492-00 Перкутанно стентиране на жлъчни пътища

Включва: дилатация

Не включва: такава при замяна (30492-01 [960])

90337-00 Друго стентиране на жлъчни пътища

Хепатохоледохостомия

Не включва: такава при замяна (30451-00 [960])

такава с отваряне на общия жлъчен проход (30454-00 [963])

*51.49 ИНЦИЗИЯ НА ДРУГИ ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА ЗА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ОБСТРУКЦИЯ

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])

30458-01 Инцизия сфинктер на Оди

Включва: холедохотомия

30458-03 Отстраняване на камък от жлъчния канал през сфинктера на Оди

Включва: холедохотомия

ДРУГИ ИНЦИЗИИ НА ЖЛЪЧЕН ПРОТОК

Изключва:

такива за освобождаване на обструкция - 51.41-51.49

*51.51 ЕКСПЛОРАЦИЯ НА ОБЩИЯ ПРОТОК

инцизия на общия жлъчен проток

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])

*51.59 ИНЦИЗИЯ НА ДРУГ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА ИЛИ СФИНКТЕРА НА ODDI

кодирай също друга анастомоза, освен тази край-с-край - 51.31, 51.36-51.39

Изключва:

биопсия на жлъчен проток - 51.12-51.13

*51.61 ЕКСЦИЗИЯ НА ОСТАТЪЧЕН ДУКТУС ЦИСТИКУС

Други процедури на жлъчен мехур или жлъчни пътища

90323-00 Други процедури на билиарен тракт

*51.62 ЕКСЦИЗИЯ НА АМПУЛАТА НА VATER (С РЕИМПЛАНТАЦИЯ НА ОБЩИЯ ПРОТОК

Други ексцизионни процедури на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30458-02 Локална ексцизия на лезия на жлъчни пътища или сфинктер на Oди

Ендоскопска ексцизия на тумор на:

• ампула Vateri

• общ жлъчен канал

• дуктус цистикус

• дуктус хепатикус

• периампуларно

• сфинктер на Oddi

Включва: холедохотомия

*51.63 ДРУГИ ЕКСЦИЗИЯ НА ОБЩИЯ ПРОТОК

холедохектомия

Изключва:

фистулектомия - 51.72

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])

Резекция на чернодробния канал или порта хепатис

Включва: анастомоза до:

• жлъчен тракт

• черва

30463-00 Радикална резекция на чернодробни канали

Радикална резекция на:

• общ жлъчен канал

• ляв и десен жлъчни канали

30464-00 Радикална резекция на чернодробни канали с резекция на сегмент на черен дроб

Радикална резекция на:

• общ жлъчен канал

• ляв и десен жлъчни канали }с частична или тотална резекция на сегмент от черен дроб

*51.69 ЕКСЦИЗИЯ НА ДРУГ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК

ексцизия на лезии на жлъчен проток БДУ

Изключва:

фистулектомия - 51.79

Други ексцизионни процедури на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30458-02 Локална ексцизия на лезия на жлъчни пътища или сфинктер на Oди

Ендоскопска ексцизия на тумор на:

• ампула Vateri

• общ жлъчен канал

• дуктус цистикус

• дуктус хепатикус

• периампуларно

• сфинктер на Oddi

Включва: холедохотомия

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА

*51.72 ХОЛЕДОХОПЛАСТИКА

възстановяване при фистула на общия жлъчен проток

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

30472-01 Възстановяване на общ жлъчен канал

Забележка: Изпълнено при фистула

Не включва: такова чрез дилатация:

• ендоскопска (30452-00 [971])

• перкутанна (30495-00 [971])

такова за стриктура:

• ендоскопско (30452-00 [971])

• перкутанно (30495-00 [971])

*51.79 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДРУГИ ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА

затваряне на изкуствен отвор на жлъчен проток БДУ

шев на жлъчен проток БДУ

Изключва:

оперативно отстраняване на протезен уред - 51.95

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

90321-00 Друго възстановяване на билиарен тракт

Резекция киста на холедоха

Включва: анастомоза до черво

43972-00 Резекция киста на холедох с анастомоза на общ жлъчен канал

43975-00 Резекция киста на холедох с анастомоза на или над разклонението на чернодробни канали

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА И СФИНКТЕРА НА ODDI

*51.81 ДИЛАТАЦИЯ НА СФИНКТЕРА НА ODDI

дилатация на ампулата на Vater

Изключва:

такава с ендоскопски достъп - 51.84

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

30458-04 Възстановяване сфинктер на Оди

Включва: холедохотомия

30495-00 Перкутанна дилатация на билиарен тракт

Перкутанно дилатиране на билиарна стриктура

Не включва: със стентиране (30492-00 [958])

*51.82 ПАНКРЕАСНА СФИНКТЕРОТОМИЯ

инцизия на панкреасния сфинктер

трансдуоденална ампуларна сфинктеротомия

Изключва:

такава с ендоскопски достъп - 51.85

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30458-01 Инцизия сфинктер на Оди

Включва: холедохотомия

*51.83 ПАНКРЕАСНА СФИНКТЕРОПЛАСТИКА

Други възстановителни процедури на панкреаса

30458-06 Възстановяване сфинктер на панкреатичен канал

Панкреатична:

• дуктална септопластика

• сфинктеропластика

Възстановяване септум на панкреатичен канал

Включва: холедохотомия

*51.89 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СФИНКТЕРА НА ODDI

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

30458-04 Възстановяване сфинктер на Оди

Включва: холедохотомия

90321-00 Друго възстановяване на билиарен тракт

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ

*51.92 ЗАТВАРЯНЕ НА ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

90320-00 Друго възстановяване на жлъчен мехур

90321-00 Друго възстановяване на билиарен тракт

*51.93 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА ЖЛЪЧНА ФИСТУЛА

холецисто-гастро-ентерална фистулектомия

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

30472-01 Възстановяване на общ жлъчен канал

Забележка: Изпълнено при фистула

Не включва: такова чрез дилатация:

• ендоскопска (30452-00 [971])

• перкутанна (30495-00 [971])

такова за стриктура:

• ендоскопско (30452-00 [971])

• перкутанно (30495-00 [971])

*51.94 РЕВИЗИЯ НА АНАСТОМОЗА НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

90321-00 Друго възстановяване на билиарен тракт

Други процедури на жлъчен мехур или жлъчни пътища

90323-00 Други процедури на билиарен тракт

*51.95 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПРОТЕЗНО УСТРОЙСТВО ОТ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК

Изключва:

неоперативно отстраняване - 97.55

Отстраняване и подмяна на жлъчен стент

30451-01 Друг вид премахване на жлъчен стент

*51.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ

поставяне или смяна на протеза на жлъчния тракт

Изключва:

биопсия на жлъчния мехур - 51.12-51.13

промивка на холецистостомия и друга жлъчна тръба - 96.41

освобождаване на перитонеални адхезии - 54.5

неоперативно отстраняване на:

холецистостомна тръба - 97.54

тръба от жлъчните пътища или черния дроб - 97.55

Други процедури на жлъчен мехур или жлъчни пътища

90323-00 Други процедури на билиарен тракт

Една от трите диагностични процедури задължително е образно изследване.

За отчитане на клиничната пътека ревизията на жлъжните пътища трябва да е потвърдена с интраоперативна холангиография или холедохоскопия, документирани в ИЗ.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в “История на заболяването” (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по хирургия

или

Клиника/отделение по детска хирургия

2. Операционен блок/зали

3. ОАИЛ/КАИЛ

4. Клинична лаборатория*

5. Образна диагностика

6. Лаборатория (отделение)по клинична патология**

7. Ендоскопски кабинет (отделение)

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение

Линеарни ушиватели НЗОК не заплаща посоченото изделие

Лапароскопски консумативи НЗОК не заплаща посочените изделия

Сонди за йеюнално хранене НЗОК не заплаща посочените изделия

Мешове и протезни материали НЗОК не заплаща посочените изделия

Консумативи за роботасистирана хирургия НЗОК не заплаща посочените изделия

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

• четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия и допълнителна клинична компетентност съгласно стандарта.

• лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по образна диагностика;

• лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

• Двама лекари със специалност по детска хирургия или лекар със специалност по детска хирургия и лекар със специалност хирургия;

• лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по неонатология и/или детски болести;

• лекар със специалност по образна диагностика;

• лекар със специалност по клинична лаборатория.

За спешни интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

Диагностика и лечение при:

1. Жлъчна криза, неовладима в извънболнични условия;

2. Остър билиопанкреатит;

3. Литогенен обтурационен илеус;

4. Клинични/лабораторни признаци за обтурационно-иктеричен синдром, съчетан или не с фебрилитет и болка в епигастриума;

5. Усложнения след ЕРХПГ (ретроперитонеален флегмон, панкреатит, кървене от папилата на Фатер и др.);

6. Усложнения след оперативни интервенции на ЕХЖП (екстрахепатални жлъчни пътища) обструкции на анастомози, обструкция на билиарни дренажи, неясни фебрилни състояния, болки в корема и др.);

7. Холангит, холангиолит, холангиохепатит;

8. Холангиолитни микроабсцеси, чернодробен абсцес;

9. Извънмехурни усложнения на калкулозния холецистит:

• холедохолитиаза;

• папилит, стенозиращ одит;

• хроничен билиопанкреатит;

• билиодигестивна фистула, синдром на Бовере.

10. Съмнение за карцином на жлъчния мехур;

11. Онкологично заболяване на ектрахепаталните жлъчни пътища:

• всички огнищни лезии в областта на чернодробно-жлъчната система (суспектни или доказани с образни методи на диагностика и/или ендоскопско изследване, както и хистологично), включително рецидив на злокачественото заболяване.

2. ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ

Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

При подготовка на болния в лечебното заведение:

1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.

2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Основна хирургическа намеса при доброкачествените заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища е холецистектомията. При операцията, по мануален път или чрез допълнителни интраоперативни диагностични способи, се извършва ревизия на съседните органи. При наличие на извънмехурни усложнения на заболяването има показания за отваряне на холедоха - ревизия на жлъчните пътища, отстраняване на механични пречки и осигуряване на свободно оттичане на жлъчката към чревния тракт чрез обходна билиодигестивна анастомоза, чрез папилосфинктеротомия или папилосфинктеропластика.

Хирургично лечение на онкологични заболявания на жлъчния мехур:

При Са in situ се извършва холецистектомия; при стадий I - II - III се извършва холецистектомия и адекватна според случая чернодробна резекция (атипична, включваща част от IV-V-VІ чернодробни сегменти и други); сегментектомии - IV, V, VIII; дясна хемихепатектомия или дясна чернодробна лобектомия с регионална (в чернодробния хилус и по десния ръб на хепатикохоледоха) или разширена (хепатодуоденалния лигамент, перипанкреатични, перидуоденални, перипортални, целиачни и горномезентериални групи лимфни възли) лимфна дисекция. Резекционната линия трябва да отстои най-малко на 2 см. от видимата и палпираща се туморна тъкан. При болни в IV стадий се извършват палиативни процедури - дренажи и анастомози, осигуряващи билиарния и хранителния пасаж, радиофреквентна, крио- или алкохолна деструкция на чернодробните метастази и др. По определени показания (размер на тумора, възраст на болния, общо състояние и др.) и при болни в IV стадий може да се следва по-агресивно поведение - холецистектомия и чернодробна резекция с лимфна дисекция. По отношение на случаите с инфилтрация на черния дроб от тумора - препоръчително е интраоперативното хистологично определяне на чистотата на чернодробните резекционни линии (гефрир).

Хирургично лечение на онкологични заболявания на извънчернодробните жлъчни пътища:

Тактиката се определя от топиката на процеса съответно в горната, средната и долната трета на жлъчните протоци и стадия на заболяването. При локализациите в горната трета на екстрахепатални жлъчни пътища - ЕХЖП (Клатскинови тумори), се има предвид класификацията на Bismuth-Corlette и се осъществява при възможност в проксимална посока радикална резекция на жл. пътища в здраво, по преценка с атипична чернодробна резекция, или се прави дясна/лява хемихепатектомия или дясна/лява чернодробна лобектомия с резекция на десния/левия дуктус хепатикус с осигуряване/възстановяване на билиарния пасаж. При локализациите в средната трета се прави радикална резекция на дуктус хепатикохоледохус (или на части от него) с възстановяване на билиарния пасаж, или се процедира както при локализациите в дисталната трета на ЕХЖП. При локализациите на процеса в дисталната трета на ЕХЖП радикалното поведение изисква дуоденопанкреатична резекция (операция на Whipple или Traverso-Longmire), с/без реконстуктивни интервенции на порталните и мезентериалните съдове (операции тип Fray, Fortner). При локализация на процеса в papilla duodeni major радикалното поведение включва радикална ампулектомия или дуоденопанкреатична резекция. При тумор на папилата в І-стадий при пациенти със сериозни противопоказания за оперативно лечение се има предвид възможността за ендоскопска електрорезекция (папилоектомия) или изпаряване с аргонов лазер. Палиативните процедури при всички локализации включват билиодигестивни анастомози, гастро-ентеро, ентеро-ентеро анастомози за осигуряване на билиарния и хранителния пасаж, окончателни външни, “слепи” и тип “безкраен” дренажи.

При всички пациенти със синдром на механичен иктер на базата на карцином на жлъчния мехур и/или екстрахепаталните жлъчни пътища лечебните мероприятия трябва да имат неотложен характер. При високостепенен механичен иктер (стойности на серумния билирубин над 370 ммол/л.) извършването на радикална резекция трябва строго да се прецизира, съобразно общото състояние, степента на чернодробното увреждане от холестазата, възрастта на болния и наличието на съпътстващи заболявания, и да се има предвид извършването на операция с цел осигуряване на билиарния пасаж - на първи етап, а на втори етап - радикална резекция. Иноперабилните случаи, както и болните в увредено общо състояние, които не биха понесли тежестта на оперативната травма, подлежат на палиативно алтернативно нехирургично лечение - поставяне на билиарна протеза по ендоскопски път или перкутанен билиарен дренаж.

При необходимост, се прилагат локални хемостатици.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА

Окончателната диагноза при неонкологичните заболявания се поставя на базата на оперативната диагноза, данните от лабораторните и инструменталните методи. При онкологичните след задължително хистологично изследване с патоморфологична диагноза определяне на степен на малигненост и стадии на тумора (по TNM класификация).

При пациенти с напреднал обтурационен иктер, на базата на малигнени заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища, извършването на биопсия не е задължителна процедура.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ

Медицински критерии за дехоспитализация:

• възстановен чревен и билиарен пасаж;

• добре зарастваща оперативна рана;

• липса на фебрилитет в последните 24 часа;

• липса на значими субективни оплаквания или обективно регистрирани от лекаря отклонения.

Довършване на лечебния процес и проследяване

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА - извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ - включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза - документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:

3.1. Документиране на предоперативни дни в “История на заболяването” (ИЗ) .

3.3. Документиране на следоперативните дни в “История на заболяването” (ИЗ) .

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

• “История на заболяването”;

• част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);

• епикриза - получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) - подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ №2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/ НАСТОЙНИКА/ ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Жлъчно - каменната болест или камъни в жлъчния мехур (холелитиаза) е много често заболяване. Заболяването се среща по - често при жените при всяка пета жена над 40 години се образуват жлъчни камъни. Мъжете боледуват по-рядко, но по-тежко и с по-чести усложнения.

Много от хората с жлъчни камъни нямат сериозни оплаквания. Поради това, лекарите говорят за “няма” или малкосимптомна жлъчнокаменна болест. Само около 20% имат типични клинични симптоми - кризисни болки (болка, която трае известно време и после отзвучава). В тези случаи заболяването е свързано със сериозни ранни или късни усложнения, което налага неговото лечение. Основния метод за лечение е оперативният.

Жлъчният мехур е малък орган с формата на круша, разположен в горната дясна коремна половина под черния дроб и прираснал към него. Неговата функция е да събира и концентрира (сгъстява) жлъчката, образувана в черния дроб, както и да я освобождава в дванадесетопръстното черво в точно определено време, за да подпомогне и да участва в смилането на храната. Жлъчният мехур е свързан с черния дроб и дванадесетопръстното черво посредством система от канали, наречени жлъчни канали (пътища), а заедно с жлъчния мехур - жлъчна система. Тези канали се отварят в стената на дванадесетопръстника с малък отвор, наречен папила, имаща собствен кръгов мускул, който я отваря или затваря.

Какво представляват жлъчните камъни и какви видове съществуват?

Жлъчните камъни са частици твърда материя, които се образуват в жлъчния мехур. С времето някои достигат големи размери. Пигментните камъни са малки, тъмни на цвят. Образуват се от билирубин и калциеви соли. Повишен риск за формирането им съществува при лица с чернодробна цироза, инфекции или вродени аномалии на жлъчната система и вродена хемолитична анемия (състояние, при което е повишено разрушаването на червените кръвни клетки). Жлъчните камъни са много различни по големина - от малки зрънца (песъчинки) до топче за тенис на маса. По-големите камъни по-често са единични, а малките - множество на брой (десетки до стотици).

Кои лица имат повишен риск за образуване на камъни в жлъчния мехур?

Повишените нива на женските полови хормони (естрогени) при бременност, лечение с хормони или прием на медикаменти против забременяване също водят до нарастване на концентрацията на холестерола в жлъчката и намаляване на двигателната функция на мехура, съответно образуване на жлъчни камъни.

Кои са симптомите на жлъчно-каменната болест?

В много случаи жлъчно-каменната болест може да протече без сериозни клинични оплаквания и диагнозата да се постави случайно, най-често при ехографско изследване на коремните органи по повод на друго заболяване/оплакване. В тези случаи се говори за “няма” или малкосимптомна холелитиаза. Жлъчна криза (силна болка) се наблюдава, когато камък запуши изхода на жлъчния мехур и жлъчката не може да го напусне.

Какви проблеми могат да възникнат?

Жлъчната криза обикновено започва внезапно, със силна болка в горната половина на корема. Продължава от 20 - 30 минути до няколко часа. Болката може да се разпространи вдясно към гърба и дясното рамо, да е придружена от гадене или повръщане. Често кризите се повтарят през различни периоди от време - седмици, месеци или години. Запушването на изхода на жлъчния мехур от камък води до възпалението му, наречено “холецистит”. Той може да протече остро и да се наложи отстраняване на мехура по спешност, поради опасност от спукването му и изтичане на жлъчка в коремната кухина. Това предизвиква остро възпаление, наречено “перитонит”. Много по-често възниква хронично възпаление на жлъчния мехур - хроничен холецистит, с мехурни усложнения. Камъкът може да изпадне и в жлъчния канал, който свързва мехура с червото. Това сериозно усложнение, наречено “холедохолитиаза”, пречи на изтичането на жлъчка и води до “жълтеница”, възпаление на жлъчните канали (”холангит”) или остро възпаление на задстомашната жлеза (”остър панкреатит”).

Продължителното запушване на жлъчните канали може да доведе до тежко увреждане на жлъчния мехур, черния дроб или панкреаса, които могат да бъдат фатални. В тези случаи се наблюдават висока температура с треска, жълтеница и постоянна болка. Особено характерна е жълтеницата, която може да нараства постоянно, да флуктуира с няколко пристъпа на пожълтяване и избледняване, или след пожълтяване да последва избледняване, което може да е свързано с преход (миграция) на малък камък през папилата към червата. Тази жълтеница не е равностойна на жълтеницата при инфекциозен хепатит.

Как се поставя диагнозата камъни в жлъчния мехур?

Много често камъните в жлъчния мехур се диагностицират случайно при рентгенологично, ехографско или компютърно - томографско изследване по повод друго заболяване или оплакване. При мигриране на камъните от жлъчния мехур в жлъчните канали (холедохолитиаза), особено при поява на жълтеница, се налага ендоскопско изследване, свързано с проникване на гастроскоп през устата до дванадесетопръстника, вкарване на катетър през папилата, впръскване на контрастно вещество в жлъчните канали под ренгенов екран и извършването на рентгенови снимки. Това изследване подпомага диагнозата и може да бъде последвано от ендоскопска манипулация - срязване на папилата.

Оперативно лечение

Хирургичното премахване на жлъчния мехур, наречено “холецистектомия”, е една от най-честите операции по света. При остро възникнали усложнени форми на жлъчно-каменната болест тази операция е единствената възможност за лечение и е животоспасяваща. Оперативното лечение е основно средство на избор в лечението на жлъчно-каменната болест. За някои пациенти обаче операцията все още е психологически проблем или е свързана с повишен риск за живота, поради много напреднала възраст и/или тежки придружаващи заболявания.

Стандартната холецистектомия се провежда по класическия начин с отваряне на коремната кухина и отстраняване на жлъчния мехур заедно с жлъчните камъни в него. Извършва се под обща упойка. Болничният престой при неусложнените форми е до 10 дни.

Възстановителният период след операцията продължава около един месец (в дома). Понякога оплакванията, които пациентът е имал и преди операцията, могат да продължат. Това най-често се наблюдава при пациенти с многократни кризи и отлагане многократно на предлаганата им операция в продължение на години.

Ендоскопските методи се използват за лечение на камъните в жлъчните канали.

Онкологично заболяване на жлъчния мехур и извънчернодробните жлъчни пътища:

Възможностите за лечението на онкологичните (злокачествените) забол

ВАЖНО! Клиничните пътеки са снети от страницата на НЗОК и БЛС. Тук ги представяме само за информация на пациенти и лекари. При попълване на медицинска документация и вземане на решения моля правете справка с оригиналните докуменити на страницата на НЗОК.