КП № 178 Оперативни процедури на тънки и дебели черва със среден обем и сложност, при лица под 18 години

Минимален болничен престой - 4 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

ЕНТЕРОТОМИЯ

Изключва:

дуоденохоледохотомия - 51.41-51.42, 51.51

такава за деструкция на лезии - 45.30-45.34

такава за екстериоризация на черво - 46.14, 46.24, 46.31

*45.02 ДРУГА ИНЦИЗИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО

Ентеротомия

30375-03 Ентеротомия на тънки черва

Дуоденотомия

Илеотомия

Йеюнотомия

Включва: изваждане на камък

Не включва: такава, изпълнена интраоперативно при ендоскопски оглед на тънки черва (30568-00 [893])

*45.03 ИНЦИЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

Изключва:

проктотомия - 48.0

Инцизионни процедури на дебело черво

30375-02 Колотомия

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКО ЧЕРВО

кодирай също всяка лапаротомия -54.11-54.19

*45.15 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО

Други ексцизионни процедури на тънко черво

30075-13 Биопсия на тънко черво

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

кодирай също всяка лапаротомия -54.11-54.19

*45.26 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

Биопсия на дебело черво

30075-14 Биопсия на дебело черво

Не включва: такава с:

• фиброоптична колоноскопия (32084-01, 32090-01 [911])

• ригидна сигмоидоскопия (32075-01 [910])

*45.27 ИНТЕСТИНАЛНА БИОПСИЯ С НЕУТОЧНЕНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Изключва:

микроскопиране на проба - 90.91-90.99

скениране и радиоизотопно функционално изследване - 92.04

ехография - 88.74

рентгеново изследване - 87.61-87.69

Биопсия на дебело черво

30075-14 Биопсия на дебело черво

Не включва: такава с:

• фиброоптична колоноскопия (32084-01, 32090-01 [911])

• ригидна сигмоидоскопия (32075-01 [910])

Други ексцизионни процедури на тънко черво

30075-13 Биопсия на тънко черво

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ТЪНКО ЧЕРВО

*45.33 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ТЪНКО ЧЕРВО, ОСВЕН ДУОДЕНУМ

изрязване на излишна мукоза на илеостома

Изключва:

биопсия на тънко черво - 45.14-45.15

фистулектомия - 46.74

множествена сегментна резекция - 45.61

Резекция на тънко черво

30566-00 Резекция на тънко черво с анастомоза

Ексцизия на Мекелов дивертикул с резекция на тънко черво с анастомоза

30565-00 Резекция на тънко черво с формиране на стома

Други ексцизионни процедури на тънко черво

30375-09 Ексцизия на Мекелов дивертикул

Не включва: тези с резекция на тънко черво с анастомоза (30566-00 [895])

*45.34 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО, ОСВЕН ДУОДЕНУМ

Други процедури на тънки черва

90307-00 Други процедури на тънки черва

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

*45.41 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

изрязване на излишна мукоза на колостома

Изключва:

биопсия на дебело черво - 45.25-45.27

ендоскопска полипектомия от дебело черво - 45.42

фистулектомия - 46.76

множествена сегментна резекция - 45.71

такава при ендоскопски достъп - 45.42-45.43

Други ексцизионни процедури на дебело черво

90959-00 Ексцизия на друга лезия на дебело черво

Не включва: деструкция на дебелочревна лезия (виж блок [908])

ендоскопска полипектомия (виж блок [910] и [911])

*45.49 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

Изключва:

такава при ендоскопски достъп - 45.43

90310-00 Други процедури на дебело черво

ЕКСТЕРИОРИЗАЦИЯ НА ЧЕРВО

Включва: ентеростомия на чревна бримка

многоетапна резекция на черво

*46.01 ЕКСТЕРИОРИЗАЦИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО

илеостомия на чревна бримка

Стоми на тънки черва

30375-29 Временна илеостомия

Бримкова (loop) илеостомия

Не включва: такава с:

• колектомия, тотална (32009-00 [913])

• проктоколектомия, тотална (32015-00, 32051-01 [936])

30375-01 Друга ентеростомия

Дуоденостомия

Постоянна илеостома

Не включва: илеостомия с:

• колектомия, тотална (32009-00 [913])

• проктоколектомия, тотална (32015-00, 32051-01 [936])

йеюностомия (31462-00, 90306-00 [892])

*46.02 РЕЗЕКЦИЯ НА ЕКСТЕРИОРИЗИРАН СЕГМЕНТ НА ТЪНКО ЧЕРВО

Резекция на тънко черво

30566-00 Резекция на тънко черво с анастомоза

Ексцизия на Мекелов дивертикул с резекция на тънко черво с анастомоза

Затваряне стома на тънки черва

30562-00 Затваряне на бримкова илеостомия

Затваряне на временна илеостома

30562-01 Затваряне на илеостомия с възстановяване на чревна проходимост без резекция

Не включва: такава след операция на Hartmann (32033-00 [917])

такава при резекция и създаване на илеален резервоар (32060-00 [934])

*46.04 РЕЗЕКЦИЯ НА ЕКСТЕРИОРИЗИРАН СЕГМЕНТ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

резекция на екстериоризиран чревен сегмент БДУ

втора фаза на операцията на Mikulicz

Колектомия

32003-00 Ограничена ексцизия на дебело черво с анастомоза

Цецектомия }

Локална ексцизия на колон } с анастомоза

Сигмоидоколектомия }

Сигмоидектомия }

Включва: резекция на флексура лиеналис

32000-00 Ограничена ексцизия на дебело черво с формиране на стома

Цецектомия }

Локална ексцизия на колон } с формиране на стома

Сигмоидоколектомия }

Сигмоидектомия }

Включва: резекция на флексура лиеналис

Друго възстановяване на дебело черво

30562-02 Затваряне бримка на колостома

Затваряне на временна колостома

30562-03 Затваряне на колостома с възстановяване проходимостта на червата

Затваряне на колостома

Не включва: затваряне на бримкова колостома (30562-02 [917])

такава след операция на Hartmann (32033-00 [917])

30562-05 Затваряне на друга стома на дебело черво

КОЛОСТОМИЯ

кодирай също всяка едновременна резекция - 45.49, 45.71-45.79, 45.8

Изключва:

илеостомия на чревна бримка - 46.03

такава при едновременна предна ректална резекция - 48.62

такава с абдоминоперинеална резекция на ректума - 48.5

*46.11 ВРЕМЕННА КОЛОСТОМИЯ

Други стоми на дебело черво

30375-28 Временна колостомия

Бримкова колостомия

Не включва: такава с ректосигмоидектомия (32030-00 [934])

*46.13 ПОСТОЯННА КОЛОСТОМИЯ

Други стоми на дебело черво

30375-04 Друга колостомия

Перманентна колостома

Не включва: такава с ректосигмоидектомия (32030-00 [934])

ИЛЕОСТОМИЯ

кодирай също всяка едновременна резекция - 45.34, 45.61-45.63

Изключва:

илеостомия на чревна бримка - 46.01

*46.21 ВРЕМЕННА ИЛЕОСТОМИЯ

Стоми на тънки черва

30375-29 Временна илеостомия

Бримкова (loop) илеостомия

Не включва: такава с:

• колектомия, тотална (32009-00 [913])

• проктоколектомия, тотална (32015-00, 32051-01 [936])

*46.23 ДРУГА ПОСТОЯННА ИЛЕОСТОМИЯ

Стоми на тънки черва

30375-01 Друга ентеростомия

Дуоденостомия

Постоянна илеостома

Не включва: илеостомия с:

• колектомия, тотална (32009-00 [913])

• проктоколектомия, тотална (32015-00, 32051-01 [936])

йеюностомия (31462-00, 90306-00 [892])

ДРУГА ЕНТЕРОСТОМИЯ

кодирай също всяка едновременна резекция - 45.61-45.8

*46.32 ПЕРКУТАННА (ЕНДОСКОПСКА) ЙЕЮНОСТОМИЯ (PEJ)

Процедури за приложение, поставяне или премахване върху тънки черва

Включва: двойно-балонна ентероскопия

30478-05 Перкутанна ендоскопска йеюностомия [PEJ]

*46.39 ДРУГА ЕНТЕРОСТОМИЯ

дуоденостомия

хранителна ентеростомия

Стоми на тънки черва

30375-01 Друга ентеростомия

Дуоденостомия

Постоянна илеостома

Не включва: илеостомия с:

• колектомия, тотална (32009-00 [913])

• проктоколектомия, тотална (32015-00, 32051-01 [936])

йеюностомия (31462-00, 90306-00 [892])

ФИКСИРАНЕ НА ЧЕРВО

*46.61 ФИКСИРАНЕ НА ТЪНКО ЧЕРВО ЗА АБДОМИНАЛНАТА СТЕНА

Илеопексия

Затваряне стома на тънки черва

30562-04 Затваряне стома на тънки черва

Други процедури на тънки черва

90307-00 Други процедури на тънки черва

*46.63 ФИКСИРАНЕ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО ЗА АБДОМИНАЛНАТА СТЕНА

цекоколопликопексия

сигмоидопексия (Moschowitz)

Друго възстановяване на дебело черво

90951-00 Фиксиране на дебело черво

Цекоколопликопексия

Цекофиксация

Колофиксация

Сигмоидопексия

Включва: фиксация към коремна стена

*46.64 ДРУГО ФИКСИРАНЕ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

цекофиксация

колофиксация

Друго възстановяване на дебело черво

90951-00 Фиксиране на дебело черво

Цекоколопликопексия

Цекофиксация

Колофиксация

Сигмоидопексия

Включва: фиксация към коремна стена

43816-02 Друго възстановяване на дебело черво

ДИЛАТАЦИЯ И МАНИПУЛАЦИЯ НА ЧЕРВО

*46.80 ИНТРААБДОМИНАЛНА МАНИПУЛАЦИЯ НА ЧЕРВО, НЕУТОЧНЕНА

корекция на интестинална малротация

наместване при:

чревна торзия

чревен волвулус

инвагинация

Изключва:

наместване на инвагинация, волвулус или торзия с помощта на:

флуороскопия

йонизираща радиационна клизма 96.29

ултразвуков контрол

Редукционни процедури на дебело черво

43801-00 Корекция на малротация на черва

Ladd операция

Не включва: такава с резекция на черва - виж Азбучен индекс на процедурите

Процедури за редукция на тънки черва

30375-08 Намаляване инвагинация на тънки черва

30375-18 Намаляване на тънкочревен волвулус

*46.81 ИНТРААБДОМИНАЛНА МАНИПУЛАЦИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО

Процедури за редукция на тънки черва

30375-08 Намаляване инвагинация на тънки черва

30375-18 Намаляване на тънкочревен волвулус

*46.82 ИНТРААБДОМИНАЛНА МАНИПУЛАЦИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

Редукционни процедури на дебело черво

30375-11 Редукция на дебелочревна инвагинация

30375-17 Редукция на волвулус на дебело черво

43801-00 Корекция на малротация на черва

Ladd операция

Не включва: такава с резекция на черва - виж Азбучен индекс на процедурите

*46.85 ДИЛАТИРАНЕ НА ЧЕРВО

балонна дилатация на дуоденум

балонна дилатация на йеюнум

ендоскопска балонна дилатация на дебело черво

същото през ректума или колостома

Ендоскопска дилатация на стомашна стриктура

30474-00 Балонна дилатация на дуоденум

Други възстановителни процедури на тънки черва

30379-00 Балонна дилатация на йеюнум

Друго възстановяване на дебело черво

32094-00 Ендоскопска дилатация на колоректална стриктура

Ендоскопска дилатация на колоректална анастомозна стриктура

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРВА

*46.91 МИОТОМИЯ НА СИГМОИДНИЯ КОЛОН

Инцизионни процедури на дебело черво

30375-02 Колотомия

*46.92 МИОТОМИЯ НА ДРУГИ ЧАСТИ НА КОЛОН

Инцизионни процедури на дебело черво

30375-02 Колотомия

*46.95 ЛОКАЛНА ПЕРФУЗИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО

кодирай също използваната перфузионна субстанция - 99.21-99.29

Перфузия

22055-00 Перфузия на орган

*46.96 ЛОКАЛНА ПЕРФУЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

кодирай също използваната перфузионна субстанция - 99.21-99.29

Перфузия

22055-00 Перфузия на орган

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА РЕКТУМ, РЕКТОСИГМОИД И ПЕРИРЕКТАЛНА ТЪКАН

*48.25 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА РЕКТУМ

Ректална или анална биопсия

32096-00 Пълнослойна биопсия на ректум

Биопсия на периректални тъкани

Дълбока частична биопсия на ректум

Не включва: ректална аспирационна биопсия (30071-01 [932])

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 21, насочени към основната диагноза (една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни блока по АКМП, насочени към основната диагноза).

Една от трите диагностични процедури задължително е образно изследване.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в История на заболяването (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение хирургия/детска хирургия минимум ІI ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по детска хирургия

или

клиника/отделение по хирургия

2. Операционен блок/зали

3. ОАИЛ/КАИЛ

4. Клинична лаборатория*

5. Образна диагностика - рентгенов апарат за скопия и графия

6. Ендоскопска диагностика (долна ендоскопия)

7. Лаборатория (отделение) по клинична патология***

В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия/детска хирургия.

Лечебното заведение трябва да има структура по патоанатомия или да ползва по договор външна (намираща се на територията на населеното място).

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Лаборатория с възможност за изследване на туморни маркери

2. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение

Кръгови ушиватели НЗОК не заплаща посоченото изделие

Линеарни ушиватели НЗОК не заплаща посоченото изделие

Лапароскопски консумативи НЗОК не заплаща посочените изделия

Сонди за йеюнално хранене НЗОК не заплаща посочените изделия

Мешове и протезни материали НЗОК не заплаща посочените изделия

Консумативи за роботасистирана хирургия НЗОК не заплаща посочените изделия

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

• Двама лекари със специалност по детска хирургия

или

лекар със специалност по детска хирургия и лекар със специалност хирургия.

• лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по неонатология и/или детски болести;

• лекар със специалност по гастроентерология или друг специалист, с преминал курс или обучение по долна ендоскопия с приложен сертификат/удостоверение;

• лекар със специалност по образна диагностика;

• лекар със специалност по клинична лаборатория.

Всички планови операции до 9 годишна възраст и всички планови операции за вродени малформации на деца до 18 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.

За спешни интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност по детска хирургия.

При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.

При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

1. Пациенти с проява на:

• ентерорагия или колоректорагия с анемия или шок;

• мезентериална тромбоза;

• остро настъпили смущения в чревната проходимост;

• вродено прекъсване (атрезия) на тънко или дебело черво.

2. Пациенти с установен:

• тумор на тънкото и дебелото черво (рентгенологично, ехографски, палпаторно или при ректално туше);

• тумор, потвърден с ректоскопия или фиброколоноскопия;

• тумор със субилеус;

• тумор с колоректорагия; (вкл. вторична анемия);

• малигнизирал полип/вилозен тумор (с хистологичен резултат);

• малигнизирал полип/полипи при множествена и фамилна полипоза;

• палпируем или стенозиращ лумена тумор след двукратно негативна хистология в извънболнична помощ;

• малигнизирал стенотичен участък при улцерозен колит, болест на Крон;

• стеноза, малигнизация, неовладими клинични прояви с профузни диарии (кръв) при улцерозен колит и болест на Крон;

• дивертикулит с усложнения (перфорация, кървене, псевдотумор).

2. ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ

ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

При подготовка на болния в лечебното заведение:

1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.

2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Злокачествените тумори на тънките черва са рядка находка, най-често се наблюдава аденокарцином локализиращ се 40% в дуоденума, 40% в йеюнума и 20 % в илеума. На второ място се нарежда лейомиосаркомът. Възможно е регистриране на неврогенни тумори и тънкочревни лимфоми. Карциноидът с локализация по тънкото черво рядко е клинична находка, по-често е случайна или аутопсионна. Хирургичното лечение е свързано с парциална тънкочревна резекция едновременно с регионерна лимфаденектомия. При лимфоми и карциноид са възможни повече от една локализация, което е свързано с разширена или сегментарни резекции. Като палиативни намеси се прилагат палативна резекция на черва, обходна анастомоза, рядко стома.

Колоректалният карцином е на трето място по честота. С оглед първичен скрининг на преканцерозни лезии при пациенти без и със генетична предразположеност, както и за подобряване на ранната диагноза, е необходимо повишено внимание към пациенти с доказана фамилност, наличие на единични или множествени полипи, УК или болест на Крон. 15 % карциномът или КРК е наследствен (синдром на Линч). В тази група се включват фамилии, които имат колоректален карцином, онкологично заболяване на яйчниците, матката, гърдата, стомаха, щитовидната жлеза и мозъка. Фамилният карцином може да се развие върху предшестваща фамилна аденоматозна полипоза.

Хирургичното лечение на колоректалния карцином с лечебна цел включва резекция на колона с носещата тумора част и с областта на регионерния лимфен ток, също така с едновременно отстраняване на свързани органи (мултиорганни резекции).

При иноперабилност поради локална инфилтрация, далечни метастази, карциноза, съчетани с увредено общо състояние, евентуално и по спешност се извършват палиативни намеси - обходни анастомози, чревни стоми, обработка на метастазите. Задължително се взема биопсия - от основния тумор или от метастаза.

Всички болни с колоректален карцином се представят следоперативно на обсъждане на онкокомисия в състав: хирург, патолог, онколог (химиотерапевт, радиолог).

Болни с карцином на ректума извън перитонеума се обсъждат предоперативно в същата комисия с цел предоперативна лъчетерапия, органосъхраняваща (сфинктерозапазваща) операция.

Оперативните интервенции върху тънките черва се осъществяват при травматични лезии (обичайно открити - проникващи наранявания, и по-рядко закрити), доброкачествени тумори, стенози от различно естество, фистули, тежки възпалителни, съдови и лъчеви увреди. При травматичните лезии се налага зашиване на дефекта. При многобройни лезии на определен чревен участък се извършва резекция на участъка. При тежко шоково състояние на болния се предпочита екстериоризацията на червото или стома и на втори етап се осъществява възстановяване на пасажа. Самата резекция е свързана с непосредствено налагане на анастомоза и възстановяване континуитета, като се осъществява термино-терминална, термино-латерална или латеро-латерална анастомоза. Рядко се използва извеждането на стома, като протекция на наложената анастомоза.

Оперативните интервенции върху дебелите черва се осъществяват при травматични лезии (също по-чести при проникващи наранявания), доброкачествени тумори, стенози от различно естество, фистули, тежки възпалителни, съдови и лъчеви увреди. При невъзможност за осъществяване на голяма оперативна намеса, при противопоказания за такава или като първи етап на операцията могат да се извършват - ентеротомия с дебарасиране на чревния тракт, илеостомия, колостомия, обходна анастомоза, девулвиране или дезинвагинация и фиксиране, диагностична биопсия. Трайна колостома се налага при увреждане на аналния сфинктерен комплекс.

При проникващи наранявания на корема с лезия на черво се отделя голямо внимание на лечението на травматичната рана, което може да се извърши с първична хирургична обработка и шев или вторично отложен шев, при задължителна профилактика (лечение) на инфекцията и антитетанусова профилактика.

Оперативни интервенции на тънките и дебелите черва се осъществяват и при тънкочревните и тънкочревно-дебелочревните инвагинации, при които има противопоказания за неоперативно лечение или чрез него не се постига пълна дезинвагинация. При оперативната намеса след мануалната дезинвагинация се извършва преценка относно виталитета на инвагинираното черво. При нарушен виталитет се осъществява достатъчна по обем резекция, която трябва да включва и анатомичния причинител на инвагинацията, ако съществува такъв (полип, тумор, Мекелов дивертикул). Чревният пасаж се възстановява чрез термино-терминална тънкочревно-тънкочревна анастомоза или термино-латерална илео-колична анастомоза, при участие на колон в резецирания участък. В някои случаи на напреднал дифузен или тотален перитонит и тежко състояние на детето като първи етап на оперативното лечение може да се извърши резекция и илиачен противоестествен анус по Mikulicz. Нормалният чревен пасаж се възстановява според описаните принципи.

При необходимост, се прилагат локални хемостатици.

Медикаментозно лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

Здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА

Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация:

• възстановяване на пасажа;

• добре зарастваща оперативна рана;

• липса на фебрилитет през последните 24 часа;

• липса на значими субективни оплаквания.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ.

При диагноза, включена в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба № 8 от 2016 г.), пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 8 от 2016 г.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА - извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ - включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза - документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:

3.1. Документиране на предоперативни дни в ИЗ.

3.2. Документиране на операцията - изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”).

3.3. Документиране на следоперативните дни в ИЗ.

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

• “История на заболяването”;

• част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);

• епикриза - получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) - подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ №2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА РОДИТЕЛЯ (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Карциномът на дебелото черво е честа форма на заболяване, при което “малигнени” (онкологични) клетки се откриват в тъканите на дебелото черво. В 15 % той е наследствен.

Прогнозата и възможностите за лечение зависят от степента на разпространение на карцинома (дали е само в рамките на тъканите на дебелото черво или засяга и други органи) и общото състояние на пациента.

Когато веднъж е открит (диагностициран) карцином на дебелото черво, е необходимо да се направят още изследвания, за това дали онкологични клетки са се разпространили и в други части на тялото.

За “Рецидив” говорим, когато имаме отново поява на карцином, след като вече е бил лекуван. Той може да се появи в дебелото черво или в друга част на тялото. Най - често има рецидив в черния дроб и белия дроб.

Как се лекува карциномът на дебелото черво?

Има лечение за всички пациенти с карцином на дебелото черво. Възможностите за лечение са няколко:

• хирургично лечение (премахване на карцинома).

• лъчева терапия (използват се високи дози рентгенови лъчи и други лъчи с висока енергия за убиването на онкологични клетки).

• химиотерапия (използват се лекарства за убиването на онкологични клетки).

Хирургичното лечение е най-често използваното лечение при всички стадии на карцинома на дебелото черво. Лекарят може да премахне карцинома по един от следните начини:

Ако карциномът е в много ранен стадий, лекарят може да премахне тумора, без да отваря коремната кухина. Той може посредством ректоскоп, сигмиодоскоп или колоноскоп да премахне тумора. Тази процедура се нарича “локална ексцизия”. Ако карциномът е открит върху малко парченце тъкан, наречено полип, процедурата се нарича “полипектомия”.

Ако карциномът е по-голям, хирургът ще го премахне (дебелочревна резекция) през разрез на корема, като ще отстрани и част от здравата тъкан около него. Оставащите здрави части на дебелото черво се зашиват (анастомоза). Също така хирургът взема и няколко от лимфните възли около червото, за да се изследват под микроскоп и да търсят онкологични клетки. Ако не е възможно да се зашият двете здрави части на дебелото черво, хирургът ще ги зашие към отвор в коремната стена (стома). Тази операция се нарича “колостомия”. Понякога колостомията се налага само, докато дебелото черво оздравее и след това се премахва. При локализация на тумора в крайната част на чревния канал - правото черво (ректум) - изрязването на болестно променения участък е свързано с трайно извеждане на червото на коремната стена, като “противоестествен анус”. Ако пациентът е с “колостома” се използват специални залепящи се за кожата около отвора (стомата) торбички, които събират чревното съдържимо. Тези торбички не се виждат под дрехите и много хора се грижат сами за тях.

Лечението на карцинома на ректума (правото черво) има някои допълнителни особености. Те зависят от стадия на заболяването и височината, на която се разполага туморът, т.е. дистанцията между ануса и долния ръб на карцинома. Последните 3 - 4 см. от ректума са обхванати от кръгови мускули (сфинктери), които позволяват човек волево да задържа газове и изпражнения.

• ако карциномът е в по-напреднал стадий (III или IV) или е разположен в последните 4-5 см. на червото до ануса, запазването на сфинктерите е невъзможно. При тяхната липса човекът не може да задържа газове и изпражнения - налага се задължително извеждането на червото на коремнат