Медицински Център Света Троица - доц. д-р Марин Генчев
https://trinitymedcenter.com/pdf/нрд-2020-кп-174.pdf

КП № 174 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ХРАНОПРОВОД, СТОМАХ И ДУОДЕНУМ СЪС СРЕДЕН ОБЕМ И СЛОЖНОСТ, ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИНИ

Минимален болничен престой - 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

ЕЗОФАГОСТОМИЯ

*42.11 ЦЕРВИКАЛНА ЕЗОФАГОСТОМИЯ

Други възстановителни процедури на хранопровод

30293-00 Езофагостомия

Екстериоризация на езофагеалeн джоб

Външна фистулизация на хранопровод

*42.12 ЕКСТЕРИОРИЗАЦИЯ НА ЕЗОФАГЕАЛНА ГЪНКА

Други възстановителни процедури на хранопровод

30293-00 Езофагостомия

Екстериоризация на езофагеалeн джоб

Външна фистулизация на хранопровод

*42.19 ДРУГА ВЪНШНА ФИСТУЛИЗАЦИЯ НА ХРАНОПРОВОД

торакална езофагостомия

кодирай също всяка резекция - 42.40-42.42

Други възстановителни процедури на хранопровод

30293-00 Езофагостомия

Екстериоризация на езофагеалeн джоб

Външна фистулизация на хранопровод

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ХРАНОПРОВОД

*42.21 ОПЕРАТИВНА ЕЗОФАГОСКОПИЯ С ИНЦИЗИЯ

Езофагоскопия

30473-03 Езофагоскопия

Гъвкава езофагоскопия

Не включва: такава с:

• биопсия (30473-04 [861])

• изваждане на чуждо тяло (30478-10 [852])

41816-00 Ригидна езофагоскопия

Включва: през изкуствена стома

Не включва: тази с биопсия (41822-00 [861])

*42.25 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА ХРАНОПРОВОД

Други ексцизионни процедури на хранопровод

30559-00 Локална ексцизия на лезия на хранопровод

Езофагеална полипектомия

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ХРАНОПРОВОД

*42.81 ПОСТАВЯНЕ НА ПОСТОЯННА ТРЪБА В ХРАНОПРОВОДА

Други процедури за приложение, поставяне или премахване върху хранопровод

30490-00 Ендоскопско поставяне на езофагеална протеза

Ендоскопско поставяне на езофагеален стент:

• разширяващ се

• неразширяващ се

Включва: дилатация на хранопровод

*42.82 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА ХРАНОПРОВОДА

Други възстановителни процедури на хранопровод

30560-00 Възстановяване на езофагеална перфорация

*42.83 ЗАТВАРЯНЕ НА ЕЗОФАГОСТОМА

Други възстановителни процедури на хранопровод

30293-01 Затваряне на езофагостома

Включва: пластична реконструкция

*42.85 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ЕЗОФАГЕАЛНА СТРИКТУРА

Дилатация на хранопровод

Забележка: Направена при стриктура

41828-00 Неендоскопска дилатация на хранопровод

Реконструктивни процедури на хранопровод

Кодирай също когато е направена:

• микрохирургична анастомоза на кръвоносни съдове (виж панел [1695])

• възстановяване на нерв (39300-00, 39306-00, 39315-00, 39318-00 [83])

Не включва: резекция и изграждане на хранопровод с използване на черво, педиатрични (43903-00 [866])

30554-00 Езофагостомия с реконструкция чрез свободно йеюнално ламбо

30554-01 Езофагостомия с реконструкция чрез друго свободно ламбо

Езофагектомия с реконструкция със свободно ламбо от :

• дебело черво

• радиална предмишница [RFFF]

90954-00 Друга реконструкция на хранопровод

Кодирай също когато е направено:

• ламбо (виж блокове [1671] до [1674])

Частична гастректомия

Не включва: такава със селективна [стволова] ваготомия (30497 [877], 30503 [878])

30518-00 Частична дистална гастректомия с гастродуоденална анастомоза

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ХРАНОПРОВОДА

*42.92 ДИЛАТАЦИЯ НА ХРАНОПРОВОД

дилатация на сфинктера на кардиата

Изключва:

интубация на хранопровод - 96.03, 96.06-96.08

Други процедури за приложение, поставяне или премахване върху хранопровод

30490-01 Ендоскопска подмяна на езофагеална протеза

Ендоскопска подмяна на езофагеален стент:

• разширяващ се

• неразширяващ се

Включва: дилатация на хранопровод

Дилатация на хранопровод

Забележка: Направена при стриктура

Включва: с използване на интервенционална образна техника

41828-00 Неендоскопска дилатация на хранопровод

41831-00 Ендоскопска пневматична дилатация на хранопровод

41819-00 Друга ендоскопска дилатация на хранопровод

Не включва: чрез лазер (30479-00 [856])

с поставяне на протеза (30490-00 [853])

ГАСТРОСТОМИЯ

*43.19 ДРУГА ГАСТРОСТОМИЯ

Изключва:

перкутанна (ендоскопска) гастростомия (PEG) - 43.11

Гастростомия или гастроентеростомия

Не включва: стомашен байпас при болестно напълняване (30512-00 [889])

30375-07 Гастростомия

*43.3 ПИЛОРОМИОТОМИЯ

Други инцизионни процедури на стомах

43930-00 Пилоромиотомия

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СТОМАХ

*44.61 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА СТОМАХ

Изключва:

такъв на мястото на язва - 44.41

Други възстановителни процедури на стомах

90342-02 Шев на лацерация на стомах

Гастрорафия

Надшиване на Mallory-Weiss лацерации

*44.62 ЗАТВАРЯНЕ НА ГАСТРОСТОМА

Други възстановителни процедури на стомах

90339-00 Затваряне на гастростома

*44.64 ГАСТРОПЕКСИЯ

Фундопластика

Кодирай също когато е направена:

• гастростомия (30375-07 [881])

30530-00 Фундопластика с кардиопексия

*44.69 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СТОМАХ

инверзия на стомашен дивертикул

възстановяване на стомах БДУ

Други възстановителни процедури на стомах

90304-00 Друго възстановяване на стомах

ИНЦИЗИЯ, ЕКСЦИЗИЯ И АНАСТОМОЗА НА ЧЕРВО

*45.01 ИНЦИЗИЯ НА ДУОДЕНУМ

Изследване на тънки черва

30581-01 Изследване на дуоденум

Не включва: такава с отстраняване на лезия (30580-00 [896])

Ентеротомия

30375-03 Ентеротомия на тънки черва

Дуоденотомия

Илеотомия

Йеюнотомия

Включва: изваждане на камък

Не включва: такава, изпълнена интраоперативно при ендоскопски оглед на тънки черва (30568-00 [893])

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ТЪНКО ЧЕРВО

*45.31 ДРУГА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ДУОДЕНУМ

Изключва:

биопсия на дуоденум - 45.14-45.15

фистулектомия - 46.72

множествена сегментна резекция - 45.61

такава при ендоскопски достъп - 45.30

Други ексцизионни процедури на тънко черво

30580-00 Ексцизия на лезия на дванадесетопръстник

Включва: такава с изследване

Не включва: такава чрез панендоскопия (30478 [1008])

*45.32 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ДУОДЕНУМ

Изключва:

при ендоскопски достъп - 45.30

Други ексцизионни процедури на тънко черво

30580-00 Ексцизия на лезия на дванадесетопръстник

Включва: такава с изследване

Не включва: такава чрез панендоскопия (30478 [1008])

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЧЕРВО

*46.71 ШЕВ ПРИ РАЗКЪСВАНЕ НА ДУОДЕНУМ

Други възстановителни процедури на тънки черва

30375-24 Шев на тънки черва

ДРУГО ЗАТВАРЯНЕ НА КОРЕМНА СТЕНА И ПЕРИТОНЕУМ

*54.71 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ГАСТРОСХИЗА

Процедури при гастросхиза

Кодирай също когато е направено:

• възстановяване на тънко или дебело черво (43810 [900])

43867-00 Създаване на протезна торбичка при гастросхиза

Създаване на:

• силиконов джоб за гастросхиза

• silo за гастросхиза

43867-01 Втори етап на процедура за гастросхиза с отстраняване на протеза и затвяряне

43864-00 Първично възстановяване на гастросхиза, включващо кожа

43864-01 Първично възстановяване на гастросхиза, включващо кожа,мускули и фасции

Не включва: тази със създаване на протезен джоб (43867-00 [1003])

*54.72 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА КОРЕМНА СТЕНА

Други възстановителни процедури на корем, перитонеум или оментум

90329-00 Друго абдоминално възстановяване

Процедури за екзомфалос

43870-00 Възстановяване на екзомфалос, малък

43873-00 Възстановяване на екзомфалос, голям

Не включва: създаване на протезно пространство (43873-01 [924])

*54.73 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПЕРИТОНЕУМ

шев на гастроколичен лигамент

Други възстановителни процедури на корем, перитонеум или оментум

90329-01 Друго възстановяване на перитонеум

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 21, насочени към основната диагноза (една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни блока по АКМП, насочени към основната диагноза).

Една от трите диагностични процедури задължително е образно изследване.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в “История на заболяването” (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение по хирургия/детска хирургия минимум ІI ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по детска хирургия

или

Клиника/отделение по хирургия

2. Операционен блок/зали

3. ОАИЛ/КАИЛ

4. Клинична лаборатория*

5. Образна диагностика - рентгенов апарат за скопия и графия

6. Кабинет по ендоскопска диагностика (горна ендоскопия)

7. Лаборатория (отделение) по клинична патология

В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия/детска хирургия.

Лечебното заведение трябва да има структура по патоанатомия или да ползва по договор външна (намираща се на територията на населеното място).

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Медико-диагностична лаборатория с възможност за изследване на туморни маркери

2. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение

Кръгов ушивател НЗОК не заплаща посоченото изделие

Линеарен ушивател НЗОК не заплаща посоченото изделие

Консумативи за роботасистирана хирургия НЗОК не заплаща посочените изделия

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

• Двама лекари със специалност по детска хирургия

или

лекар със специалност по детска хирургия и лекар със специалност хирургия с опит в детската стомашно - дуоденална хирургия и хирургията на хранопровода.

• лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по неонатология и или детски болести;

• лекар със специалност по образна диагностика;

• лекар със специалност по клинична лаборатория.

Всички планови операции на деца до 9 годишна възраст и всички планови операции за вродени малформации на деца до 18 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.

За спешни, животозастрашаващи травматични състояния, операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия.

При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.

При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

1. Пациенти с проява на:

• кръвоизлив;

• перфорация;

• пълна непроходимост;

• медиастинит при перфорация на хранопровода;

• вродено прекъсване (атрезия) на хранопровода.

2. Пациенти с диагностицирано онкологично заболяване

• ендоскопски и хистологично потвърден карцином на хранопровода;

• ендоскопски и хистологично потвърден карцином на стомаха;

• ендоскопски и хистологично потвърден карцином на дуоденум;

• палпируем тумор в епигастриума след двукратни отрицателни резултати от ендоскопски биопсии.

3. Пациенти с установени:

• вродени аномалии на хранопровод, стомах и дуоденум (стеноза, дубликация, фистули, дивертикули и др.);

• хиатална херния;

• диафрагмална херния (вкл. тип Бохдалек при рискови новородени);

• рефлукс езофагит ІІІ - ІV степен или усложнена рефлуксна болест;

• травми на хранопровод, стомах и дуоденум;

• ехографска находка за "кокарда" на стомаха;

• малигнена стеноза по хранопровода, на кардията, на пилора, на дуоденума;

• вторична анемия при суспектна малигнизация на стомашна язва или полип;

• резистентна на консервативно лечение стомашна язва;

• широко базиран и суспектен за малигнизация стомашен полип/и.

2. ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ

ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

При подготовка на болния в лечебното заведение:

1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.

2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Ракът на хранопровода представлява около 0,5% от онкологичните заболявания. По принцип е лечимо заболяване при своевременна диагноза. Около 20-25% от пациентите достигат до радикална хирургическа намеса. Останалите подлежат на палиативна операция и /или комбинирано лъче-, химиолечение.

За диагноза и диференциална диагноза на заболяванията, в клиничната пътека, основен метод е фиброезофагогастродуоденоскопията, при необходимост с биопсия или лечебни трансендоскопски манипулации. За стадиране на туморния процес при рак на хранопровода освен това са необходими КТ, МРТ, ендолуменна ехография.

При болни в увредено общо състояние с изразена анемия, сериозни метаболитни нарушения или при наличие на алергии е необходима предоперативна подготовка, която трябва да започне в домашни условия, а при показания - краткотрайна, във вътрешно или хирургично отделение /клиника.

Хирургично лечение се предприема рядко при шийна локализация (резекция на хранопровода и фаринкса и заместване с интерпонирано тънко черво). Радикалната намеса при карцином на средната трета на хранопровода най - често е резекция на хранопровода и интерпониране на стомашна тръба, формирана от голямата кривина чрез торакален достъп. При рак на долната трета според стадия на заболяването най-често се прилага резекция на дисталната половина на хранопровода или тотална езофагектомия с шийно - абдоминален достъп и интерпониране ретростернално на трансплантат от колон или стомах. На радикална операция подлежат пациенти в стадии І и ІІ. Мнозинството от хоспитализираните пациенти са в трети стадий и в увредено общо състояние. Приоритет при тях има лъчетерапията 30-40 Gr при палиативна и 50-60 Gr при радикална програма. Химиотерапията самостоятелно е полезна като облекчаваща симптомите, но е целесъобразна при комбинирани лъче- и химиолечения - предоперативна или самостоятелна. Палиативните хирургически намеси са рядкост. По-често се използва ендоскопско ендопротезиране или трансендоскопска реканализация с лазарен лъч (с временен ефект).

Вродени аномалии на горен гастроинтестинален тракт и диафрагма.

При новородени с атрезия на хранопровод и/или трахеоезофагеална фистула: десностранна торакотомия, лигатура на фистулата, анастомоза край в край; при голямо разстояние между сегментите - езофагостомия (шийна) и гастростомия; гастростомия за хранене и дилатация на проксималния езофагеален сегмент и последваща анастомоза край в край; на 6-8 месечна възраст - пластика на хранопровода (стомах, дебело черво, тънко черво).

При новородени с атрезия на стомах (антрум - пилор) - лапаротомия, ексцизия на мембрана, обходна анастомоза.

При новородени с атрезия на дуоденума - лапаротомия, ексцизия на мембрана, дуодено - дуодено анастомоза (тип “даймънд”), дуодено - йеюностомия (по Ру).

При деца с вродена стеноза на хранопровода - директна или балонна дилатация, гастростомия с ретроградно бужиране по конец, торакотомия с ексцизия на мембраната и пластика, резекция на стенотичния участък с анастомоза край в край.

При деца с вродена пилорна стеноза - лапаротомия, надлъжна екстрамукозна пилоромиотомия по Рамщед.

При деца с вродена дуоденална стеноза - лапаротомия, ексцизия на мембрана, обходна анастомоза (вж. атрезия на дуоденум), дебридман при хиперфиксация.

Хиатална херния - лапаротомия, репозиция на хранопровода, пластика на хиатуса и антирефлуксна пластика.

ГЕРБ - лапаротомия или торакотомия, операция по Нисен или Тал, при необходимост гастростома и/или дилатация на хранопровода.

Ахалазия на кардията - балонна дилатация на кардията на първи етап; кардиомиотомия по Хелер с антирефлуксна пластика.

Дубликация на горния храносмилателен тракт - съответна резекция и пластика.

При диафрагмални хернии - лапаротомия, репозиция на херниалното съдържимо, пластика на херниалния отвор, фиксираща манипулация, антирефлуксна процедура. При новородени с аплазия на диафрагмата се прилагат различни материали за затваряне на дефекта.

Язва на стомах и дуоденум.

Перфориралата пептична язва на стомаха и дуоденума изисква незабавно оперативно лечение. Консервативният метод на Тейлър (аспирация на стомашното съдържимо през назо-гастрична сонда, антибиотици, наблюдение) дава висока смъртност (90-100 %) и може да бъде приложен единствено в случаите на категоричен отказ за операция от страна на пациента. При напреднал перитонит или тежко състояние на болните (напреднала възраст, наличие на тежки придружаващи заболявания) се извършва минимална оперативна намеса - просто зашиване на язвата.

В останалите случаи поведението е различно:

• перфорирала калозна язва на стомаха-резекция на стомаха (опасност от пропускане на скрит карцином - 8%, рецидиви след просто зашиване - 40%);

• перфорирала пилорна и препилорна язва - ексцизия с пилоропластика, евентуално с ваготомия или последваща медикаментозна ерадикация на ХП (хеликобактер пилори);

• перфорирала дуоденална язва без стеноза или пенетрация - същото поведение както при пилорните язви;

• перфорирала дуоденална язва със стеноза или с пенетрация - резекция на стомаха.

Доказано е наличието на ХП (хеликобактер пилори) при перфориралата пептична язва на стомаха и дуоденума в 85 до 95 % от случаите. Лечението на перитонита се провежда по установените правила.

Кървяща пептична язва на стомаха и дуоденума. На всички болни, постъпващи с хеморагия от ГИТ (гастро-интестиналния тракт) се извършва ФГС (фиброгастроскопия) непосредствено след приемането. ФГС има диагностична и терапевтична стойност. Чрез нея се установява източникът на кървене и се прави оценка на активността на кървене по Форест. При данни за активно кървене се извършва ендоскопска хемостаза (електрокоагулация, инжекционна хемостаза и др.) По-нататък лечението на тези болни се провежда с Н-2 блокери, инхибитори на протонната помпа, инфузионна терапия (хемотрансфузия) и др. В центровете с установен алгоритъм на поведение при кървене от пептична язва - оперативно лечение се налага в около 10-15%.

•операция по спешност - налага се при:

• неовладяно ендоскопски активно кървене;

• при съчетание на кървене с перфорация;

• на операция с отложена спешност подлежат болни със:

• многократно рецидивиращо кървене; големи калозни язви с трудна ендоскопска хемостаза; съмнение за малигненост; постбулбарни калозни язви със стеноза и пенетрация и др.

Малигнените новообразувания на стомаха най-често са представени от аденокарциноми с различна степен на диференциация, лимфоми, лейомиосаркоми и карциноидни тумори. Най-честият хистологичен тип е аденокарциномът на стомаха - 97% от случаите.

Най-често карциномът на стомаха се развива на базата на преканцерози в рискови групи. Към тях спадат: хроничен атрофичен гастрит със или без интестинална метаплазия и дисплазия, стомашен полип, стомашна полипоза, състояние след резекция на стомаха с давност 10 - 15 години, пернициозна анемия. Затова скринингът (фиброгастроскопия с биопсия), ранното диагностициране и изборът на най-подходящо лечение (основно хирургия и химиотерапия) са от съществено значение за ранното откриване и добрите резултати по отношение на преживяемостта на това социално - значимо заболяване. Не без значение е и проследяването на вече лекувани болни.

Диагностика: Особен метод за диагноза е фиброгастроскопия с биопсия и хистоморфологично изследване.

Изследванията целят локализирането на туморния процес, неговото стадиране според TNM класификацията, локалното му разпространение и взаимоотношение със съседни органи с оглед терапевтично поведение и плануване обема на оперативната интервенция.

При болни в увредено общо състояние, изразен анемичен синдром или сериозни заболявания е важна предопертивната подготовка, която да бъде проведена за кратък срок в болнично лечебно заведение.

В клиничната пътека попадат доброкачествени тумори на хранопровод,стомах и дуоденум, които представляват казуистична рядкост. Такива са и стомашните фистули, гастростазата и ангиодисплазиите, представляващи казуистичен източнинк за кръвоизливи.

Диафрагмалната херния бива вродена и придобита. Херниалният сак преминава по типа на плъзгаща се херния (хиатус херния) или с параезофагиално приплъзване на част от стомаха. Необходима е пластика на хиаталния пръстен, фиксиране на хранопровода и стомаха, ликвидиране на Хис.

Следоперативните синдроми са относителна рядкост през последните години, но може да се наблюдава Дъмпинг - синдром, пептична язва на йеюнома, синдром на отводящата бримка и други. Необходима е реконструктивна реоперация.

Основен лечебен метод е хирургичният

І. Оперативните интервенции при онкологичните новообразувания биват:

• радикални;

• палиативни.

1. Радикални.

На радикално оперативно лечение подлежат болните от І до ІІІ клиничен стадий.

• Тотална гастректомия;

• Дистална (аборална) субтотална резекция на стомаха;

• Проксимална (орална) резекция на стомаха.

2. Палиативни.

Палиативното лечение на стомашния карцином се свежда главно до два типа подход:

Оперативно лечение

Целта на палиативните оперативни интервенции е редукция на клиничните оплаквания, осигурявайки по-добро качество на живот. Извършва се при болни с генерализация на онкологичното заболяване; при локално авансирали нерезектабилни новообразувания на стомаха; при болни с придружаващи заболявания, непозволяващи извършването на радикална оперативна интервенция. Тук влизат в съображение обходните гастроинтестинални анастомози, гастростомията и йеюностомията.

3. Проследяване.

Проследяването на оперираните болни се извършва според нормативните документи от личния лекар, регионалния онкологичен диспансер и екипът извършил оперативната интервенция:

• наблюдение от онкотерапевт в онкологичните диспансери по местоживеене - за период 10 години, при контрол на клинични, лабораторни и инструментални показатели;

• преглед от хирурга - оператор по схема; следващи посещения са възможни по желание на пациента и желателни от позицията на хирурга с оглед състоянията - (локален рецидив, солитарна метастаза), изискващи нова хирургическа намеса;

• наблюдение от гастроентеролог;

Карциномът на дванадесетопръстника е казуистична рядкост. Най-често се развива от тъканите около дуоденалната папила. При операбилност подлежи на дуоденопанкреатична резекция, при иноперабилност - на обходна гасторентероанастомоза.

Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ІІ. Хирургично лечение на язвата

Метод на избор е стомашната резекция (задоволително състояние на болния, опитен екип).

Доброкачествената пилорна стеноза се лекува най-често с резекция на стомаха. За предпочитане е тя да е по типа Билрот-1 (класическа по Пеан, термино-латерална по Хаберер-Андрою). Останалите методи (дилатация с проксимална селективна ваготомия, ваготомия с пилоропластика или гастро-ентеро анастомоза и др.) се прилагат рядко.

Пептичните язви на тънкото черво се срещат рядко и обикновено се лекуват консервативно. Оперативното лечение на улкус пептикум (най-често след операция по Билрот-2) може да бъде: торакална ваготомия, ререзекция, редуоденизация, блокова резекция с колон трансверзум (при гастро-иеюно-колична фистула) и др.

При усложнен Мекелов дивертикул се извършва секторална резекция или по-сигурно - резекция на тънкото черво с термино-терминална анастомоза.

При необходимост, се прилагат локални хемостатици.

Медикаментозно лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

Здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА

Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ

Медицински критерии за дехоспитализация:

Дехоспитализация при оперативни интервенции се допуска при следните условия:

• възстановяване на пасажа;

• добре зарастваща оперативна рана;

• липса на фебрилитет през последните 24 часа;

• липса на значими субективни оплаквания.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ.

При диагноза, включена в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба № 8 от 2016 г.), пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 8 от 2016 г.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА - извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ - включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза - документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:

3.1. Документиране на предоперативни дни в “История на заболяването” (ИЗ).

3.2. Документиране на операцията - изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”).

3.3. Документиране на следоперативните дни в “История на заболяването” (ИЗ).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

• “История на заболяването”;

• част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);

• епикриза - получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) - подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА РОДИТЕЛЯ/ НАСТОЙНИКА/ ПОПЕЧИТЕЛЯ

СТОМАХ И ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА

Храносмилателната система се състои от хранопровод, стомах, тънко и дебело черво. Функцията е да достави хранителни вещества (белтъчини, въглехидрати, мазнини,витамини, минерали и вода) от поетата през устата храна до кръвоносната система, която по-нататък ще ги пренесе до всички клетки. В смилането на храната вземат участие смилателните сокове, отделени от стомаха, тънките черва и задстомашната жлеза. Стомахът е кух орган, с форма на кука, разположен в горната част на корема. Храната достига до него през тръба, наречена хранопровод, който свързва устата със стомаха. В стомаха става раздробяване на храната като в мелница и смилане на белтъчините. Раздробената храна преминава в тънкото черво и след това в дебелото черво.

Какво представлява карциномът на хранопровода?

Това е рядко заболяване, по-типично за напреднала и старческа възраст и по-често при мъжете. Състоянието води до невъзможност за хранене, отслабване на килограми, както и до някои усложнения. Целта на оперативното лечение е премахването на тумора и възстановяване преминаването на храната през новосъздаден път (преместване на стомах, тънко или дебело черво) на един или два етапа. Това е една високорискова операция, криеща доста тежки усложнения в следоперативния период - естеството на заболяването, отваряне на три телесни кухини. Операцията е един етап от цялостното лечение, включващо лъчетерапия, химиотерапия или комбинирано. Изборът на операция и нейният обем зависят от локализацията на тумора в горната, средната или долната трета на хранопровода. Хирургическата намеса е свързана с отваряне на коремната кухина, на гръдната кухина и на шийна област. Отстраненият изцяло или частично хранопровод се замества с части от стомах, тънко или дебело черво.

Какво представлява карциномът на стомаха?

Карциномът на стомаха е заболяване при което “малигнени” (онкологични) клетки се откриват в тъканите на стомаха. Понякога карциномът на стомаха може дълго време да не причини клинични оплаквания (симптоми) и да достигне големи размери. В ранните стадии на заболяването могат да се наблюдават следните оплаквания: коремен дискомфорт, подуване след нахранване, гадене, загуба на апетит, парене. В по-напредналите стадии на заболяването може да има кръв в изпражненията, анемия, повръщане, загуба на тегло или болка в стомаха.

Ако имате оплаквания Вашият лекар ще назначи едно или няколко от следните изследвания на стомаха:

• ретнгеново изследване на стомаха след изпиване на рентгено-контрастно вещество през устатата;

• гастроскопия - оглед на хранопровода и стомаха със специален апарат, наречен гастроскоп (вж информация на пациента за гастроскопия), който се поставя през устата и се въвежда в стомаха; изследването може да бъде извършено със или без обезболяване или под пълна упойка, наречена анестезия.

Ако докторът види тъкан, различна от нормалната, може да вземе малко парче тъкан, което ще се изследва под микроскоп за търсене на онкологични клетки. Това се нарича “вземане на биопсия” и е безболезнено.

Как се развива и как се лекува карциномът на стомаха? Прогнозата и изборът на лечение зависи от стадия на карцинома - дали е само в стомаха или се е разпространил на други места, както и от общото състояние на организма.

Разпространеност на карцинома на стомаха (стадиране).

Когато веднъж е открит (диагностициран) карциномът на стомаха, е необходимо да се направят още изследвания, за това дали онкологични клетки са се разпространили и в други части на тялото. Тези изследвания се наричат “стадиране”. Те започват веднага след поставяне на диагнозата. Най-точното “стадиране” на обхващане на стената на стомаха и околните тъкани от онкологичното заболяване, се постига по време на операция. Познаването на точния стадий на болестта, позволява на лекаря ефективно да планира бъдещото лечение.

Как се лекува карциномът на стомаха?

За повечето пациенти с онкологично заболяване на стомаха има лечение. Възможностите за лечение са няколко:

• хирургично (премахване на онкологичното заболяване);

• химиотерапия (използват се лекарства за убиването на онкологични клетки);

• лъчева терапия (използват се високи дози рентгенови лъчи и други лъчи с висока енергия за убиването на онкологични клетки);

• биологично.

Хирургичното лечение е най-често използваното при всички стадии на онкологичното заболяване на стомаха. Лекарят може да премахне онкологичното заболяване по един от следните начини:

1. Частична или субтотална гастректомия. Хирургът ще премахне онкологичното заболяване през разрез на корема, като отстрани само част от стомаха, която съдържа тумора и части от други тъкани и органи близо до тумора. Също така хирургът взема и няколко от лимфните възли около стомаха, за да се изследват под микроскоп и да търсят онкологични клетки. Слезката (орган в горната част на корема, който филтрира кръвта и премахва старите кръвни клетки) може също да се отстрани ако е необходимо.

2. Тоталната гастректомия. Ако онкологичното заболяване е по-голямо или разпо-ложено в определено място, хирургът ще премахне целия стомах и части от хранопровода, тънкото черво и други тъкани близо до тумора. Слезката също се отстранява при някои случаи. Близко разположените лимфни възли също се премахват, за да се изследват под микроскоп и да се търсят онкологични клетки (дисекция на лимфните възли). Хранопроводът се свързва с тънкото черво, така че болният да може да се храни.

Ако само част от стомаха е премахната, болният е в състояния да се храни почти нормално.Често при отстраняване на целия стомах е необходимо приемане на малки порции храна, бедна на въглехидрати и богата на белтъчини и мазнини. Повечето болни успешно се адаптират към този нов начин на хранене.

Химиотерапията използва специални лекарства (химиотерапевтици) за убиване на онкологични клетки. Химиотерапевтиците могат да бъдат хапчета или разтвори, които се вкарват в тялото посредством игли, поставени във вената. Химиотерапията се нарича “Системно лечение” защото лекарството, постъпвайки в кръвообращението, преминава през цялото тяло и може да убива онкологични клетки и извън стомаха. Ако онкологичното заболяване е засегнало черния дроб, химиотерапевтикът може да бъде въведен директно в артерията, която отива в него.

Ако е премахнато цялото видимо онкологичното заболяване по време на операцията, лекарят може да даде химиотерапия на пациента, за да убие клетките, останали невидими след операцията. Химиотерапията, която се прилага на пациент, при който след операцията не се намират онкологични клетки, се нарича “Допълнителна химиотерапия” (Адювантна химиотерапия).

Лъчевата терапия използва рентгенови лъчи или други лъчи с висока енергия, за да убие онкологични клетки и така да премахне тумора. Радиацията може да дойде от апарати извън тялото (външна лъчетерапия) или от радиоактивни материали, поставени в тялото, посредством специални пластмасови тръбички (вътрешна лъчетерапия). Лъчевата терапия може да се използва самостоятелно или в комбинация с химиотерапия.

Биологичното лечение се стреми да подпомогне организма сам да се пребори с онкологичното заболяване. Използват се вещества, образувани от тялото или специално синтезирани в лаборатории, които директно атакуват или с помощта на естествените сили на организма премахват онкологични клетки. Биологичното лечение понякога се нарича “Имунотерапия”. То може да се съчетава с другите видове терапия.

Лечение на различните стадии.

Лечението на карцинома на стомаха зависи от стадия, в който е заболяването, от неговата локализация в стомаха и от общо състояние на организма. Стандартно лечение няма, защото всеки пациент е различен и със своите особености. В някои случаи се налага промяна на терапията с цел повишаване на ефективността º.

Рецидив на карцинома на стомаха.

Ако онкологичното заболяване се е появило отново (рецидивирал) само в една част от тялото, може да се направи операция за премахването му. Ако карциномът е засегнал няколко части на тялото, лекарят може да направи курсове с химиотерапия за намаляване на оплакванията. Пациентът може да получи и имунотерапия.

Ракът на дванадесетопръстника е рядко заболяване, което предизвиква стеснение на лумена и упорито повръщане. Това довежда пациента до лекаря и до необходимост от операция. При възможност за отстраняване на тумора операцията е свързана със задължително изрязване на част от задстомашната жлеза поради тясното прирастване на двата органа и тесните анатомични връзки. Ако туморът не може да бъде отстранен, се прави обходно съустие между стомах и тънко черво, за да може пациента да се храни.

ЯЗВЕНА БОЛЕСТ НА СТОМАХА И ДВАНАДЕСЕТОПРЪСТНИКА.

Какво представлява пептичната язва на стомаха и дуоденума?

Язвената болест на стомаха и дванадесетопръстника е хронично-рецидивиращо заболяване с изразена сезонност на оплакванията (пролет-есен) и известна наследствена обремененост. Етио-патогенезата (причините) за възникването на язвената болест на стомаха и дуоденума са различни. Като основна причина за образуването на дуоденалната язва се приема повишената киселинност на стомашния сок,докато за образуването на стомашната язва главна роля играе намалената резистентност на стомашната лигавица. По-често боледуват мъжете (съотношение мъже-жени 3:1) в активна възраст-30-50години. Напоследък се появиха изследвания, доказващи ролята на един микроорганизъм в патогенезата на язвената болест, т.нар. Хеликобактер пилори. Освен това предразполагащи фактори за развитието на язвената болест могат да бъдат:нервното пренапрежение (стрес) и употребата на някои улцерогенни медикаменти (аспирин, фелоран, индометацин и др.)

Кога язвената болест изисква лечение в хирургично отделение/клиника?

След въвеждането на т.нар. Н-2 блокери (ранитидин, циметидин, фамотидин) и инхибитори на протонната помпа (омепразол) до оперативно лечение стигат само усложнените форми на язвената болест:перфорация,кървене и стеноза на пилора.

Какви видове операции се прилагат при лечението на язвената болест?

Най-общо могат да се разделят на две групи: радикални (повлияващи причините за възникването на язвената болест) и палиативни (неповлиаващи причините). Първата група операции имат за цел - намаляването на стомашната киселинност,което може да се постигне по два начина:с резекция на стомаха или с ваготомия (органо-съхраняваща операция).

Резекцията на стомаха е операция при която се изрязва 2/3 от стомаха и се премахва частта, произвеждаща солна киселина.Възстановяването на пасажа на храната може да се постигне чрез съединяване на стомашния остатък с дуоденума/метод на Билрот 1/или с тънкото черво (Билрот 2). Рецидивите след тази операция са 1-3%. Смъртността зависи от вида на усложнението (най-висока е при кървящата язва) и общото състояние на болния (възраст, придружаващи заболявания), но по принцип е по - висока в сравнение с органосъхраняващите операции. Възможните усложнения са: инсуфициенция на анастомоза с развитие на перитонит, Дъмпинг синдром, синдром на приводящата бримка и т.н. Последните са по-чести след резекций по ти

ВАЖНО! Клиничните пътеки са снети от страницата на НЗОК и БЛС. Тук ги представяме само за информация на пациенти и лекари. При попълване на медицинска документация и вземане на решения моля правете справка с оригиналните докуменити на страницата на НЗОК.

Адрес
МЦ "Света Троица" ул. Зайчар №117 /партер/ /метростанция К. Величков/ BG-1309 София Работно време 9:00 - 17:00
PDF from this page
Generating PDF from page
It may take up to a minute...
CLOSE