КП № 172 Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност, при лица под 18 години

Минимален болничен престой - 10 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИИ ИЛИ ТЪКАН НА ЕЗОФАГА

* 42.31 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЕЗОФАГЕАЛЕН ДИВЕРТИКУЛ

Други ексцизионни процедури на хранопровод

30559-00 Локална ексцизия на лезия на хранопровод

Езофагеална полипектомия

* 42.32 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ДРУГА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ХРАНОПРОВОДА

Изключва:

биопсия на хранопровода - 42.24-42.25

езофагеална фистулектомия - 42.84

Други ексцизионни процедури на хранопровод

30559-00 Локална ексцизия на лезия на хранопровод

Езофагеална полипектомия

* 42.39 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ХРАНОПРОВОД

Изключва:

такава чрез ендоскопски достъп - 42.33

езофагеална деваскуларизация и транссекция по Sugiura-Futagawa

гастроезофагеална деконгестия със спленектомия по Hassab (ГЕДС)

други аблативни намеси различни от посочените

Други възстановителни процедури на гръдна стена, медиастинум или диафрагма

90177-00 Възстановяване на торакоабдоминална дупликация

Ексцизия на торакоабдоминална пликационна киста

Не включва: възстановяване на стомашна дупликатура (90303-00 [887])

Други възстановителни процедури на хранопровод

90300-00 Възстановяване на езофагеална дупликация

Ексцизия на езофагеална дупликационна киста

Други ексцизионни процедури на хранопровод

30559-00 Локална ексцизия на лезия на хранопровод

Езофагеална полипектомия

ЕКСЦИЗИЯ НА ХРАНОПРОВОД

Изключва:

езофагогастректомия БДУ - 43.99

* 42.41 ЧАСТИЧНА ЕЗОФАГЕКТОМИЯ

кодирай също всяка синхронна:

друга анастомоза, освен край с край - 42.51-42.69

Езофагектомия чрез абдоминална и трансторакална мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• торакална(30545, 30550 [858])

30535-00 Езофагектомия чрез коремна и трансторакална мобилизация с гръдна езофагогастрална анастомоза

* 42.42 ТОТАЛНА ЕЗОФАГЕКТОМИЯ

кодирай също всяка синхронна:

интерпозиция или друга анастомоза, освен край с край - 42.51-42.69

Изключва:

езофагогастректомия - 43.99

Езофагектомия чрез абдоминална и трансторакална мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• торакална(30545, 30550 [858])

30535-00 Езофагектомия чрез коремна и трансторакална мобилизация с гръдна езофагогастрална анастомоза

30536-00 Езофагектомия чрез коремна и трансторакална мобилизация, с цервикална езофагогастрална анастомоза

30536-01 Езофагектомия чрез коремна и трансторакална мобилизация с цервикална езофагостомия

ИНТРАТОРАКАЛНА АНАСТОМОЗА НА ХРАНОПРОВОДА

кодирай също всяка синхронна:

езофагектомия - 42.40-42.42

* 42.51 ИНТРАТОРАКАЛНА ЕЗОФАГОЕЗОФАГОСТОМИЯ

Резекция на хранопровод, при деца

Не включва: тази със заместване на хранопровод (43903-00 [866])

43906-00 Частична резекция на хранопровод с анастомоза, при деца

* 42.52 ИНТРАТОРАКАЛНА ЕЗОФАГОГАСТРОСТОМИЯ

Езофагектомия чрез абдоминална и цервикална мобилизация

Включва: предно или задно медиастинално поставяне

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• торакална (30545, 30550 [858])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30541-00 Транс-хиатална езофагектомия чрез коремна и цервикална мобилизация, с езофагогастрална анастомоза

* 42.53 ИНТРАТОРАКАЛНА ЕЗОФАГЕАЛНА АНАСТОМОЗА С ИНТЕРПОЗИЦИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО

Езофагектомия чрез абдоминална и гръдна мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30545-01 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза с използване на реконструкция по Roux-en-Y

* 42.54 ДРУГА ИНТРАТОРАКАЛНА ЕЗОФАГОЕНТЕРОСТОМИЯ

анастомоза на езофаг с интестинален сегмент БДУ

Езофагектомия чрез абдоминална и цервикална мобилизация

Включва: предно или задно медиастинално поставяне

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• торакална (30545, 30550 [858])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30541-01 Транс-хиатална езофагектомия чрез коремна и цервикална мобилизация, с езофагойеюнална анастомоза

* 42.55 ИНТРАТОРАКАЛНА ЕЗОФАГЕАЛНА АНАСТОМОЗА С ИНТЕРПОЗИЦИЯ НА КОЛОН

Езофагектомия чрез абдоминална и гръдна мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30545-00 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза, дебелочревна интерпозиция и анастомоза

* 42.56 ДРУГА ИНТРАТОРАКАЛНА ЕЗОФАГОКОЛОСТОМИЯ

езофагоколостомия БДУ

Езофагектомия чрез абдоминална и гръдна мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30545-00 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза, дебелочревна интерпозиция и анастомоза

* 42.58 ИНТРАТОРАКАЛНА ЕЗОФАГЕАЛНА АНАСТОМОЗА С ДРУГА ИНТЕРПОЗИЦИЯ

създаване на изкуствен езофаг

ретростернално образуване на обърната стомашна тръба

Езофагектомия чрез абдоминална и гръдна мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30545-00 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза, дебелочревна интерпозиция и анастомоза

30545-01 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза с използване на реконструкция по Roux-en-Y

* 42.59 ДРУГА ИНТРАТОРАКАЛНА АНАСТОМОЗА НА ХРАНОПРОВОД

Езофагектомия чрез абдоминална и гръдна мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30545-00 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза, дебелочревна интерпозиция и анастомоза

30545-01 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза с използване на реконструкция по Roux-en-Y

АНТЕСТЕРНАЛНА АНАСТОМОЗА НА ХРАНОПРОВОД

кодирай също всяка синхронна:

езофагектомия - 42.40-42.42

*42.61 АНТЕСТЕРНАЛНА ЕЗОФАГОЕЗОФАГОСТОМИЯ

Резекция на хранопровод, при деца

Не включва: тази със заместване на хранопровод (43903-00 [866])

43906-00 Частична резекция на хранопровод с анастомоза, при деца

*42.62 АНТЕСТЕРНАЛНА ЕЗОФАГОГАСТРОСТОМИЯ

Езофагектомия чрез абдоминална и цервикална мобилизация

Включва: предно или задно медиастинално поставяне

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• торакална (30545, 30550 [858])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30541-00 Транс-хиатална езофагектомия чрез коремна и цервикална мобилизация, с езофагогастрална анастомоза

* 42.63 АНТЕСТЕРНАЛНА ЕЗОФАГЕАЛНА АНАСТОМОЗА С ИНТЕРПОЗИЦИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО

Езофагектомия чрез абдоминална и гръдна мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30545-01 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза с използване на реконструкция по Roux-en-Y

* 42.64 ДРУГА АНТЕСТЕРНАЛНА ЕЗОФАГОЕНТЕРОСТОМИЯ

антеторакална:

езофагоентеростомия

езофагоилеостомия

езофагойеюностомия

Езофагектомия чрез абдоминална и цервикална мобилизация

Включва: предно или задно медиастинално поставяне

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• торакална (30545, 30550 [858])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30541-01 Транс-хиатална езофагектомия чрез коремна и цервикална мобилизация, с езофагойеюнална анастомоза

* 42.65 АНТЕСТЕРНАЛНА ЕЗОФАГЕАЛНА АНАСТОМОЗА С ИНТЕРПОЗИЦИЯ НА КОЛОН

Езофагектомия чрез абдоминална и гръдна мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30545-00 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза, дебелочревна интерпозиция и анастомоза

* 42.66 ДРУГА АНТЕСТЕРНАЛНА ЕЗОФАГОКОЛОСТОМИЯ

антеторакална езофагоколостомия

Езофагектомия чрез абдоминална и гръдна мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30545-00 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза, дебелочревна интерпозиция и анастомоза

* 42.68 ДРУГА АНТЕСТЕРНАЛНА ЕЗОФАГЕАЛНА АНАСТОМОЗА С ИНТЕРПОЗИЦИЯ

Езофагектомия чрез абдоминална и гръдна мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30545-00 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза, дебелочревна интерпозиция и анастомоза

30545-01 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза с използване на реконструкция по Roux-en-Y

* 42.69 ДРУГА АНТЕСТЕРНАЛНА АНАСТОМОЗА НА ХРАНОПРОВОД

Възстановяване на езофагеална атрезия

Не включва: езофагостомия (30293-00 [867])

43843-00 Възстановяване на езофагеална атрезия

Включва: анастомоза

43843-01 Възстановяване атрезия на хранопровод с възстановяване на дистална трахеоезофагеална фистула

Възстановяване на езофагеална атрезия с ликвидиране на:

• бронхо-езофагеална фистула

• трахео-езофагеална фистула БДУ

Включва: анастомоза

Не включва: с ликвидиране на множествени дистални трахео-езофагеална фистули

(43843-02 [866])

43843-02 Възстановяване атрезия на хранопровод с възстановяване на проксимална или множествени трахеоезофагеални фистули

Възстановяване на езофагеална атрезия с ликвидиране на множествени дистални трахео-езофагеални фистули

Включва: анастомоза

* 42.7 ЕЗОФАГОМИОТОМИЯ

Езофаго-гастрална миотомия

Не включва: това при

• затваряне на диафрагмален хиатус (30532-05 [863], 30532-01 [864], 30532-03 [865])

• фундопластика (30533-04 [863], 30533-00 [864], 30533-02 [865])

• фундопластика и затваряне на диафрагмален хиатус (30533-05 [863], 30533-01 [864], 30533-03 [865])

30532-02 Езофаго-гастрална миотомия, коремен достъп

30532-04 Езофаго-гастрална миотомия, гръден достъп

30532-00 Езофаго-гастрална миотомия, лапароскопски достъп

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ХРАНОПРОВОД

* 42.84 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ЕЗОФАГЕАЛНА ФИСТУЛА, НЕКЛАСИФИЦИРАНА ДРУГАДЕ

Изключва:

възстановяване при фистула:

бронхоезофагеална - 33.42

езофаго-плевро-кожна - 43.73

фаринго-езофагеална - 29.53

трахео-езофагеална - 31.73

Други възстановителни процедури на хранопровод

30293-01 Затваряне на езофагостома

Включва: пластична реконструкция

Други процедури за възстановяване на трахея

43852-00 Затваряне на трахеоезофагеална фистула чрез торакотомия

Разделяне на трахеоезофагеална фистула без анастомоза

Забележка: Изпълнена за езофагеална атрезия

Не включва: с възстановяване на езофагеална атрезия (43843-01, 43843-02 [866])

* 42.87 ДРУГ ТРАНСПЛАНТАТ КЪМ ЕЗОФАГА

Изключва:

антестернална езофагеална анастомоза с интерпозиция на:

колон - 42.65

тънко черво - 42.63

антестернална езофагеална анастомоза с друга интерпозиция - 42.68

интраторакална езофагеална анастомоза с интерпозиция на:

колон - 42.55

тънко черво - 42.53

интраторакална езофагеална анастомоза с друга интерпозиция - 42.58

Езофагектомия чрез абдоминална и трансторакална мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• торакална(30545, 30550 [858])

30535-00 Езофагектомия чрез коремна и трансторакална мобилизация с гръдна езофагогастрална анастомоза

Езофагектомия чрез абдоминална и гръдна мобилизация

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• цервикална (30541 [859])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30545-00 Езофагектомия чрез коремна и гръдна мобилизация с гръдна анастомоза, дебелочревна интерпозиция и анастомоза

Езофагектомия чрез абдоминална и цервикална мобилизация

Включва: предно или задно медиастинално поставяне

Не включва: чрез мобилизация, абдоминална и:

• торакална (30545, 30550 [858])

• трансторакална (30535-00, 30536 [860])

30541-01 Транс-хиатална езофагектомия чрез коремна и цервикална мобилизация, с езофагойеюнална анастомоза

Реконструктивни процедури на хранопровод

Кодирай също когато е направена:

• микрохирургична анастомоза на кръвоносни съдове (виж панел [1695])

• възстановяване на нерв (39300-00, 39306-00, 39315-00, 39318-00 [83])

Не включва: резекция и изграждане на хранопровод с използване на черво, педиатрични (43903-00 [866])

30554-00 Езофагостомия с реконструкция чрез свободно йеюнално ламбо

30554-01 Езофагостомия с реконструкция чрез друго свободно ламбо

Езофагектомия с реконструкция със свободно ламбо от :

• дебело черво

• радиална предмишница [RFFF]

90954-00 Друга реконструкция на хранопровод

Кодирай също когато е направено:

• ламбо (виж блокове [1671] до [1674])

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ХРАНОПРОВОДА

* 42.91 ЛИГАТУРА НА ЕЗОФАГЕАЛНИ ВАРИЦИ

Изключва:

такава с ендоскопски достъп - 42.33

Други процедури на хранопровод

38456-20 Други интраторакални процедури на хранопровод

90301-00 Други процедури на хранопровод

ЛОКАЛНА РЕЗЕКЦИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СТОМАХ

*43.42 ЛОКАЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА ДРУГА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СТОМАХ

Изключва:

биопсия на стомаха - 44.14-44.15

стомашна фистулектомия - 44.62-44.63

частична гастректомия - 43.5-43.89

Други ексцизионни процедури на стомах

30520-00 Локална ексцизия на лезия на стомах

Не включва: такава с частична гастректомия (30518 [875])

*43.49 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СТОМАХ

Изключва:

такава с ендоскопски достъп - 43.41

Други ексцизионни процедури на стомах

30520-00 Локална ексцизия на лезия на стомах

Не включва: такава с частична гастректомия (30518 [875])

Други възстановителни процедури на стомах

90303-00 Възстановяване на стомашна дупликация

Ексцизия на стомашна дупликационна киста

Възстановяване на пилорна дупликация

* 43.5 ЧАСТИЧНА ГАСТРЕКТОМИЯ С АНАСТОМОЗА С ХРАНОПРОВОДА

проксимална гастректомия

Частична гастректомия

Не включва: такава със селективна [стволова] ваготомия (30497 [877], 30503 [878])

30518-02 Частична проксимална гастректомия с езофаго-гастрална анастомоза

* 43.6 ЧАСТИЧНА ГАСТРЕКТОМИЯ С АНАСТОМОЗА С ДУОДЕНУМА

операция по Billroth I

дистална гастректомия

гастропилоректомия

Частична гастректомия

Не включва: такава със селективна [стволова] ваготомия (30497 [877], 30503 [878])

30518-00 Частична дистална гастректомия с гастродуоденална анастомоза

Друга гастректомия

Включва: анастомоза

спленектомия

30523-00 Субтотална гастректомия

Субтотална радикална гастректомия

Включва: дистална панкреатектомия

разширена лимфна дисекция

* 43.7 ЧАСТИЧНА ГАСТРЕКТОМИЯ С АНАСТОМОЗА С ЙЕЮНУМ

операция по Billroth II

Частична гастректомия

Не включва: такава със селективна [стволова] ваготомия (30497 [877], 30503 [878])

30518-01 Частична дистална гастректомия с гастройеюнална анастомоза

Друга гастректомия

Включва: анастомоза

спленектомия

30523-00 Субтотална гастректомия

Субтотална радикална гастректомия

Включва: дистална панкреатектомия

разширена лимфна дисекция

ДРУГА ЧАСТИЧНА ГАСТРЕКТОМИЯ

* 43.81 ЧАСТИЧНА ГАСТРЕКТОМИЯ (РЕЗЕКЦИЯ) С ЙЕЮНАЛНА ТРАНСПОЗИЦИЯ

операция с йеюнална транспозиция по Henley

кодирай също всяка едновременна интестинална резекция - 45.51

Частична гастректомия

Не включва: такава със селективна [стволова] ваготомия (30497 [877], 30503 [878])

30518-01 Частична дистална гастректомия с гастройеюнална анастомоза

Частична гастректомия след предишна процедура за язвена болест

Забележка: Изпълнена само при история за предишна гастректомия, ваготомия или подобни процедури за пептична язвена болест

Не включва: такава със селективна [стволова] ваготомия (30503 [878])

30503-02 Частична гастректомия с Roux-en-Y реконструкция след предишна процедура за язвена болест

Друга гастректомия

Включва: анастомоза

спленектомия

30523-00 Субтотална гастректомия

Субтотална радикална гастректомия

Включва: дистална панкреатектомия

разширена лимфна дисекция

* 43.89 ДРУГА ЧАСТИЧНА ГАСТРЕКТОМИЯ (РЕЗЕКЦИЯ)

частична гастректомия с байпасна гастро-гастростомия

резекция с образуване на стомашен “ръкав”

Частична гастректомия след предишна процедура за язвена болест

Забележка: Изпълнена само при история за предишна гастректомия, ваготомия или подобни процедури за пептична язвена болест

Не включва: такава със селективна [стволова] ваготомия (30503 [878])

30503-02 Частична гастректомия с Roux-en-Y реконструкция след предишна процедура за язвена болест

Процедури при болестно затлъстяване

30511-00 Стомашно намаление

Стомашна:

• лента

• скоба

Гастропластика при на болестно затлъстяване

30512-00 Стомашен байпас

Включва: анастомоза

ТОТАЛНА ГАСТРЕКТОМИЯ

* 43.91 ТОТАЛНА ГАСТРЕКТОМИЯ С ИНТЕСТИНАЛНА ИНТЕРПОЗИЦИЯ

Друга гастректомия

Включва: анастомоза

спленектомия

30521-00 Тотална гастректомия

Кодирай също когато е направена:

• езофагектомия чрез абдоминална и трансторакална мобилизация (виж блок [860])

* 43.99 ДРУГА ТОТАЛНА ГАСТРЕКТОМИЯ

пълна гастро-дуоденектомия

езофаго-дуоденостомия с пълна гастректомия

езофагогастректомия БДУ

езофаго-йеюностомия с пълна гастректомия

радикална гастректомия

Друга гастректомия

Включва: анастомоза

спленектомия

30521-00 Тотална гастректомия

Кодирай също когато е направена:

• езофагектомия чрез абдоминална и трансторакална мобилизация (виж блок [860])

ВАГОТОМИЯ

* 44.01 ТРУНКУСНА ВАГОТОМИЯ

Ваготомия

Кодирай също когато е направен:

• контрол на кървяща пептична язва (30505-00 [874], 30509-00 [880])

30496-00 Селективна ваготомия

Стволова ваготомия

Кодирай също когато е направена:

• локална ексцизия на стомашна лезия (30520-00 [880])

Не включва: тези при:

• гастро-ентеростомия (30496-02 [884])

• частична гастректомия и анастомоза:

• гастродуоденална (30497-00 [877], 30503-03 [878])

• гастро-йеюнална (30497-01 [877], 30503-04 [878])

• Roux-en-Y реконструкция (30497-02 [877], 30503-05 [878])

* 44.02 ВИСОКОСЕЛЕКТИВНА ВАГОТОМИЯ

ваготомия на париеталните клетки

селективна проксимална ваготомия

Ваготомия

Кодирай също когато е направен:

• контрол на кървяща пептична язва (30505-00 [874], 30509-00 [880])

30499-00 Високо селективна ваготомия

Не включва: такава с:

• дилатация на пилор (30502-00 [884])

• дуоденопластика (30500-00 [884])

* 44.03 ДРУГА СЕЛЕКТИВНА ВАГОТОМИЯ

Ваготомия

Кодирай също когато е направен:

• контрол на кървяща пептична язва (30505-00 [874], 30509-00 [880])

30496-00 Селективна ваготомия

Стволова ваготомия

Кодирай също когато е направена:

• локална ексцизия на стомашна лезия (30520-00 [880])

Не включва: тези при:

• гастро-ентеростомия (30496-02 [884])

• частична гастректомия и анастомоза:

• гастродуоденална (30497-00 [877], 30503-03 [878])

• гастро-йеюнална (30497-01 [877], 30503-04 [878])

• Roux-en-Y реконструкция (30497-02 [877], 30503-05 [878])

ПИЛОРОПЛАСТИКА

*44.21 ДИЛАТАЦИЯ НА ПИЛОРА ЧРЕЗ ИНЦИЗИЯ

Гастротомия

30375-06 Гастротомия

Други инцизионни процедури на стомах

43930-00 Пилоромиотомия

*44.29 ДРУГА ПИЛОРОПЛАСТИКА

пилоропластика БДУ

ревизия на пилор

Пилоропластика

30375-13 Пилоропластика

Не включва: тази със селективна [стволова] ваготомия (30496-00 [872], 30496-01 [884])

ГАСТРОЕНТЕРОСТОМИЯ БЕЗ ГАСТРЕКТОМИЯ

*44.31 ВИСОК СТОМАШЕН БАЙПАС

стомашен байпас по Printen и Mason

Гастростомия или гастроентеростомия

Не включва: стомашен байпас при болестно напълняване (30512-00 [889])

30515-00 Гастроентеростомия

Включва: гастродуоденостомия

Не включва: такава с:

• панкреатикодуоденектомия (30584-00 [978])

• селективна [стволова] ваготомия (30496-02 [884])

*44.39 ДРУГА ГАСТРОЕНТЕРОСТОМИЯ

байпас:

гастродуоденостомия

гастроентеростомия

гастро-гастростомия

гастройеюностомия без гастректомия БДУ

Гастростомия или гастроентеростомия

Не включва: стомашен байпас при болестно напълняване (30512-00 [889])

30515-00 Гастроентеростомия

Включва: гастродуоденостомия

Не включва: такава с:

• панкреатикодуоденектомия (30584-00 [978])

• селективна [стволова] ваготомия (30496-02 [884])

СПИРАНЕ НА ХЕМОРАГИЯ И СУТУРА НА ЯЗВА НА СТОМАХА ИЛИ ДУОДЕНУМА

*44.40 СУТУРА НА ПЕПТИЧНА ЯЗВА, НЕУТОЧНЕНА

Други възстановителни процедури на стомах

30375-10 Шев на перфорирала язва

Надшиване на:

• дивертикул за перфорирала язва

• перфорирала язва (дуоденална) (стомашна)

*44.41 СУТУРА НА МЯСТОТО НА СТОМАШНА ЯЗВА

Изключва:

лигатура на стомашни варици - 44.91

Други възстановителни процедури на стомах

30375-10 Шев на перфорирала язва

Надшиване на:

• дивертикул за перфорирала язва

• перфорирала язва (дуоденална) (стомашна)

*44.42 СУТУРА НА МЯСТОТО НА ДУОДЕНАЛНА ЯЗВА

Други възстановителни процедури на стомах

30375-10 Шев на перфорирала язва

Надшиване на:

• дивертикул за перфорирала язва

• перфорирала язва (дуоденална) (стомашна)

*44.49 ДРУГО СПИРАНЕ НА ХЕМОРАГИЯ ОТ СТОМАХ ИЛИ ДУОДЕНУМ

такъв с гастротомия

Деструктивни процедури на стомах

30505-00 Контролиране на кървяща пептична язва

Включва: клиновидна резекция

Кодирай също когато е направена:

• ваготомия:

• високо селективна (30499-00 [872], 30500-00, 30502-00 [884])

• селективна [стволова] (30496-00 [872], 30496 [884])

Не включва: тази с гастрална резекция (30509-00 [880])

* 44.5 РЕВИЗИЯ НА СТОМАШНА АНАСТОМОЗА

затваряне на:

стомашна анастомоза

гастродуоденостома

гастройеюностома

операция тип “панталон”

Други възстановителни процедури на стомах

90304-00 Друго възстановяване на стомах

Реконструктивни процедури на стомах

30517-01 Реконструкция на гастро-ентеростомия

Реконструкция на гастродуоденостомия

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СТОМАХ

* 44.63 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА СТОМАШНА ФИСТУЛА

затваряне на:

гастроколична фистула

гастройеюноколична фистула

Други възстановителни процедури на стомах

90304-00 Друго възстановяване на стомах

* 44.65 ЕЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКА

операция на Belsey

езофагусна и стомашна кардиапластика

Други възстановителни процедури на стомах

90304-00 Друго възстановяване на стомах

Фундопластика

Кодирай също когато е направена:

• гастростомия (30375-07 [881])

30530-00 Фундопластика с кардиопексия

30527-00 Фундопластика, лапароскопски достъп

Фундопликация по Nissen чрез лапароскопия

30527-01 Фундопластика, лапароскопски достъп, със затваряне на диафрагмален хиатус

Фундопликация по Nissen чрез лапароскопия, със затваряне на диафрагмален хиатус

30527-03 Фундопластика, коремен достъп, със затваряне на диафрагмален хиатус

Фундопликация по Nissen със затваряне на диафрагмален хиатус

30529-00 Фундопластика, коремен достъп, с езофагопластика

Включва: удължаване на хранопровода

30527-04 Фундопластика, трансторакален достъп

30527-05 Фундопластика, трансторакален достъп със затваряне на диафрагмален хиатус

30529-01 Фундопластика, трансторакален достъп, с езофагопластика

Включва: удължаване на хранопровод

31466-00 Ревизионна фундопластика

* 44.66 ДРУГИ ПРОЦЕДУРИ ЗА СЪЗДАВАНЕ НА ДЕЙСТВАЩ ЕЗОФАГОГАСТРАЛЕН СФИНКТЕР

фундопликация

стомашна кардиапластика

фундопликация по Nissen

възстановяване на кардио-езофагеалния ъгъл

Фундопластика

Кодирай също когато е направена:

• гастростомия (30375-07 [881])

30527-02 Фундопластика, коремен достъп

Фундопликация по Nissen

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СТОМАХ

* 44.91 ЛИГИРАНЕ НА СТОМАШНИ ВАРИЦИ

Изключва:

същото с ендоскопски достъп - 43.41

Процедури при портална хипертония

30606-01 Надшиване на стомашни варици

Включва: деваскуларизация

* 44.92 ИНТРАОПЕРАТИВНИ ОБРАБОТКИ НА СТОМАХ

премахване на стомашен волвулус

Други възстановителни процедури на стомах

30375-12 Редукция на стомашен волвулус

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЧЕРВО

* 46.72 ЗАТВАРЯНЕ НА ФИСТУЛА НА ДУОДЕНУМ

Други възстановителни процедури на тънки черва

90340-00 Затваряне фистула на тънки черва

Включва: фистула на дуоденум

Не включва: ентерокутанна фистула на тънко черво (30382 [901])

* 46.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЧЕРВО

Дуоденопластика

Стоми на тънки черва

43807-00 Дуодено-дуоденостомия

Дуоденойеюностомия при неонатална атрезия или стеноза

*53.7 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ С КОРЕМЕН ДОСТЪП

Възстановяване на диафрагмална херния

Възстановяване на :

• хиатус херния

• езофагеален хиатус

Не включва: възстановяване на диафрагмална херния с фундопластика (30527-01, 30527-03, 30527-05 [886])

30601-00 Лечение на диафрагмална херния, коремен достъп

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ С ТОРАКАЛЕН ДОСТЪП

* 53.80 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ С ТОРАКАЛЕН ДОСТЪП

торакоабдоминално възстановяване при диафрагмална херния

Възстановяване на диафрагмална херния

Възстановяване на :

• хиатус херния

• езофагеален хиатус

Не включва: възстановяване на диафрагмална херния с фундопластика (30527-01, 30527-03, 30527-05 [886])

30601-01 Възстановяване на диафрагмална херния, торакален подход

Торако-абдоминално възстановяване на диафрагмална херния

* 53.81 ПЛИКАЦИЯ НА ДИАФРАГМА

Други възстановителни процедури на гръдна стена, медиастинум или диафрагма

43915-00 Пликация на диафрагма

Включва: тази чрез:

• aбдоминален }

• торакален } достъп

Забележка: Изпълнена при евентрация

* 53.82 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ПАРАСТЕРНАЛНА ХЕРНИЯ

Възстановяване на друга херния на абдоминална стена

Възстановяване на:

• инкарцерирана, обструктивна, странгулирана или други хернии на коремна стена

• вентрална херния

Включва: с последващо затваряне на екзомфалос или гастросхизис

30403-01 Възстановяване на друга херния на коремна стена

Възстановяване на диафрагмална херния

Възстановяване на :

• хиатус херния

• езофагеален хиатус

Не включва: възстановяване на диафрагмална херния с фундопластика (30527-01, 30527-03, 30527-05 [886])

30601-00 Лечение на диафрагмална херния, коремен достъп

30601-01 Възстановяване на диафрагмална херния, торакален подход

Торако-абдоминално възстановяване на диафрагмална херния

30600-00 Възстановяване на травматична диафрагмална херния

43837-02 Възстановяване на диафрагмална херния с използване на телесно ламбо или поставяне на протезен патч

Включва: абдоминален }

торакален }

торако-абдоминален } достъп

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 21, насочени към основната диагноза (една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни блока по АКМП, насочени към основната диагноза).

Една от трите диагностични процедури задължително е образно изследване.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

• трите имена и възрастта на пациента;

• датата на изследването;

• вида на изследването;

• получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

• подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в „История на заболяването“ (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение по хирургия/детска хирургия минимум ІI ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия ”.

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по детска хирургия

или

Клиника/отделение по хирургия

2. Операционен блок/зали

3. ОАИЛ/КАИЛ

4. Клинична лаборатория*

5. Образна диагностика - рентгенов апарат за скопия и графия

6. Кабинет по ендоскопска диагностика (горна ендоскопия)

7. Лаборатория (отделение) по клинична патология

В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия/детска хирургия.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Медико-диагностична лаборатория с възможност за изследване на туморни маркери

2. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение

Кръгови ушиватели НЗОК не заплаща посоченото изделие

Линеарни ушиватели НЗОК не заплаща посоченото изделие

Лапароскопски консумативи НЗОК не заплаща посочените изделия

Хранопроводни стентове НЗОК не заплаща посочените изделия

Сонди за йеюнално хранене НЗОК не заплаща посочените изделия

Перкутанни гастростомни катетри - PEG НЗОК не заплаща посочените изделия

Мешове и протезни материали НЗОК не заплаща посочените изделия

Консумативи за роботасистирана хирургия НЗОК не заплаща посочените изделия

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

• двама лекари със специалност по детска хирургия или лекар със специалност по детска хирургия и лекар със специалност хирургия с опит в детската стомашно-дуоденална хирургия и хирургията на хранопровода.

• лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

• лекар със специалност по неонатология и/или детски болести;

• лекар със специалност по образна диагностика;

• лекар със специалност по клинична патология;

• лекар със специалност по клинична лаборатория.

Всички планови операции на деца до 9 годишна възраст и всички планови операции за вродени малформации на деца до 18 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия, с изключение на спешни, животозастрашаващи травматични състояния, когато операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия.

При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.

При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

1. При пациенти с проява на:

• кръвоизлив;

• перфорация;

• пълна непроходимост;

• медиастинит при перфорация на хранопровода;

• вродено прекъсване (атрезия) на хранопровода.

2. Пациенти с диагностицирано онкологично заболяване:

• ендоскопски и хистологично потвърден карцином на хранопровода;

• ендоскопски и хистологично потвърден карцином на стомаха;

• ендоскопски и хистологично потвърден карцином на дуоденум;

• палпируем тумор в епигастриума след двукратни отрицателни резултати от ендоскопски биопсии.

3. Пациенти с установени:

• ехографска находка за "кокарда" на стомаха;

• малигнена стеноза по хранопровода, на кардията, на пилора, на дуоденума;

• вторична анемия при суспектна малигнизация на стомашна язва или полип;

• резистентна на консервативно лечение стомашна язва;

• широко базиран и суспектен за малигнизация стомашен полип/и;

• вродени аномалии на хранопровод, стомах и дуоденум;

• травми на хранопровод, стомах и дуоденум.

2. ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ

ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

При подготовка на болния в лечебното заведение:

1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.

2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Рак на хранопровода

За диагноза и диференциална диагноза на заболяванията в клиничната пътека основен метод е фиброезофагогастродуоденоскопията, при необходимост с биопсия или лечебни трансендоскопски манипулации. За стадиране на туморния процес при рак на хранопровода освен това са необходими КТ, МРТ, ендолуменна ехография.

При болни в увредено общо състояние с изразена анемия, сериозни метаболитни нарушения или при наличие на алергии е необходима предоперативна подготовка, която трябва да започне в домашни условия, а при показания - краткотрайна във вътрешно или хирургично отделение/клиника.

Хирургично лечение се предприема рядко при шийна локализация (резекция на хранопровода и фаринкса и заместване с интерпонирано тънко черво). Радикалната намеса при карцином на средната трета на хранопровода най - често е резекция на хранопровода и интерпониране на стомашна тръба, формирана от голямата кривина чрез торакален достъп. При рак на долната трета според стадия на заболяването най-често се прилага резекция на дисталната половина на хранопровода или тотална езофагектомия с шийно - абдоминален достъп и интерпониране ретростернално на трансплантат от колон или стомах. На радикална операция подлежат пациенти в стадии І и ІІ. Мнозинството от хоспитализираните пациенти са в трети стадий и в увредено общо състояние. Приоритет при тях има лъчетерапията 30-40 Gr при палиативна и 50-60 Gr при радикална програма. Химиотерапията самостоятелно е полезна като облекчаваща симптомите, но е целесъобразна при комбинирани лъчи-химиолечения - предоперативна или самостоятелна. Палиативните хирургически намеси са рядкост. По-често се използва ендоскопско ендопротезиране или трансендоскопска реканализация с лазарен лъч (с временен ефект).

Язва на стомах и дуоденум

Перфориралата пептична язва на стомаха и дуоденума изисква незабавно оперативно лечение. Консервативният метод на Тейлър (аспирация на стомашното съдържимо през назо-гастрична сонда, антибиотици, наблюдение) дава висока смъртност (90-100%) и може да бъде приложен единствено в случаите на категоричен отказ за операция от страна на пациента. При напреднал перитонит или тежко състояние на болните (напреднала възраст, наличие на тежки придружаващи заболявания) се извършва минимална оперативна намеса - просто зашиване на язвата. В останалите случаи поведението е различно:

• перфорирала калозна язва на стомаха-резекция на стомаха (опасност от пропускане на скрит карцином - 8%, рецидиви след просто зашиване - 40%);

• перфорирала пилорна и препилорна язва - ексцизия с пилоропластика евентуално с ваготомия или последваща медикаментозна ерадикация на ХП (хеликобактер пилори);

• перфорирала дуоденална язва без стеноза или пенетрация - същото поведение както при пилорните язви;

• перфорирала дуоденална язва със стеноза или с пенетрация - резекция на стомаха.

Доказано е наличието на ХП (хеликобактер пилори) при перфориралата пептична язва на стомаха и дуоденума в 85 до 95 % от случаите. Лечението на перитонита се провежда по установените правила.

Кървяща пептична язва на стомаха и дуоденума. На всички болни, постъпващи с хеморагия от ГИТ (гастро-интестиналния тракт) се извършва ФГС (фиброгастроскопия) непосредствено след приемането. ФГС има диагностична и терапевтична стойност. Чрез нея се установява източникът на кървене и се прави оценка на активността на кървене по Форест. При данни за активно кървене се извършва ендоскопска хемостаза (електрокоагулация, инжекционна хемостаза и др.). По-нататък лечението на тези болни се провежда с Н-2 блокери, инхибитори на протонната помпа, инфузионна терапия (хемотрансфузия) и др. В центровете с установен алгоритъм на поведение при кървене от пептична язва -оперативно лечение се налага в около 10-15%.

Операция по спешност - налага се при:

• неовладяно ендоскопски активно кървене;

• при съчетание на кървене с перфорация;

На операция с отложена спешност подлежат болни със: многократно рецидивиращо кървене; големи калозни язви с трудна ендоскопска хемостаза; съмнение за малигненост; постбулбарни калозни язви със стеноза и пенетрация и др.

Малигнените новообразувания на стомаха най-често са представени от аденокарциноми с различна степен на диференциация, лимфоми, лейомиосаркоми и карциноидни тумори. Най-честият хистологичен тип е аденокарциномът на стомаха - 97% от случаите.

Най-често карциномът на стомаха се развива на базата на преканцерози в рискови групи. Към тях спадат: хроничен атрофичен гастрит със или без интестинална метаплазия и дисплазия, стомашен полип, стомашна полипоза, състояние след резекция на стомаха с давност 10 - 15 години, пернициозна анемия. Затова скринингът (фиброгастроскопия с биопсия), ранното диагностициране и изборът на най-подходящо лечение (основно хирургия и химиотерапия) са от съществено значение за ранното откриване и добрите резултати по отношение на преживяемостта на това социално - значимо заболяване. Не без значение е и проследяването на вече лекувани болни.

Диагностика: Особен метод за диагноза е фиброгастроскопия с биопсия и хистоморфологично изследване.

Изследванията целят локализирането на туморния процес, неговото стадиране според TNM класификацията, локалното му разпространение и взаимоотношение със съседни органи с оглед терапевтично поведение и плануване обема на оперативната интервенция.

При болни в увредено общо състояние, изразен анемичен синдром или сериозни заболявания е важна предопертивната подготовка, която да бъде проведена за кратък срок в болнично лечебно заведение.

В клиничната пътека попадат доброкачествени тумори на хранопровод,стомах и дуоденум, които представляват казуистична рядкост. Такива са и стомашните фистули, гастростазата и ангиодисплазиите, представляващи казуистичен източнинк за кръвоизливи

Диафрагмалната херния бива вродена и придобита. Херниалният сак преминава по типа на плъзгаща се херния (хиатус херния), или със параезофагиално приплъзване на част от стомаха.Необходима е пластика на хиаталния пръстен фиксиране на хранопровода и стомаха, ликвидиране на Хис.

Следоперативните синдроми са относителна рядкост през последните години, но може да се наблюдава Дъмпинг - синдром, пептична язва на йеюнома, синдром на отводящата бримка и други. Необходима е реконструктивна реоперация.

Основен лечебен метод е хирургичния

І. Оперативните интервенции при онкологичните новообразувания биват:

• радикални;

• палиативни.

1. Радикални.

На радикално оперативно лечение подлежат болните от І до ІІІ клиничен стадий.

Тотална гастректомия

Тя е индицирана при:

• големи фунгозни или дифузно разпространяващи се тумори, които не могат да бъдат отстранени със субтотална резекция;

• карцином на стомашния остатък след предварително извършена субтотална резекция;

• карцином на стомаха, съчетан с преканцерозно състояние (хроничен атрофичен гастрит, болест на Menetrier, пернициозна анемия);

• карцином, развил се при дифузна стомашна полипоза;

онкологично заболяване на проксималната трета и горната част от средната трета на стомаха;

• мезенхимални тумори на стомаха;

• лимфом на стомаха;

Дистална (аборална) субтотална резекция на стомаха;

Тя е индицирана при тумори в дисталната трета и в каудалната част от средна трета на стомаха. При тази операция отпадат около 4/5 от стомаха.

Проксимална (орална) резекция на стомаха

Тя се извършва главно при ограничени тумори на горната трета на стомаха и кардията от интестинален тип. Поради редица странични ефекти като рефлуксни прояви, дъмпинг и др., днес приложението й е силно ограничено.

При индикации за хирургична радикалност на локално авансирал тумор на стомаха е необходимо да се направи комбинирана резекция - тотална гастректомия или дистална субтотална резекция на стомаха заедно с част от левия лоб на черния дроб, на колона или дисталната половина на панкреаса и слезката.

Възстановяване на пасажа.

Операции за карцином на гастроезофагеалната свръзка

Карциномите на гастро-езофагеалния преход да се считат като особени карциноми. Те са три типа (тип 1-аденокарцином на дисталния хранопровод, инфилтриращ гастроезофагеалния преход отгоре; тип 2 - карцином от епитела на самата кардия; тип 3 - субкардиален карцином, инфилтриращ гастроезофагеалния преход отдолу).

При тип 1 карцином стандартната операция е абдомино-дясноторакална резекция на дисталната част на хранопровода, параезофагеална лимфна дисекция с проксимална стомашна резекция и осъществяване на анастомоза между хранопровода и стомашния остатък в долния заден медиастинум.

При тип 2 карцином стандартната операция е същата като тип 1 карцином, но при по-напреднал стадий тя се разширява с пълно отстраняване на стомаха, параезофагеална и разширена лимфна дисекция както при тотална гастректомия. При тип 1 и 2 карцином може да се направи абдомино-медиастинална резекция на хранопровода с шийна езофагоколостомия.

При тип 3 карцином стандартната операция е абдомино-лявоторакална гастректомия с резекция на дисталния хранопровод или абдоминална гастректомия с разширяване на хиатуса за дистална резекция на хранопровода. При трансхиаталната резекция на хранопровода езофагоиеюналната анастомоза се прави с автоматичен съшивател, тъй като мануалното и осъществяване е много трудно и несигурно.

2. Палиативни.

Палиативното лечение на стомашния карцином се свежда главно до два типа подход:

Оперативно лечение.

Целта на палиативните оперативни интервенции е редукция на клиничните оплаквания, осигурявайки по-добро качество на живот. Извършва се при болни с генерализация на онкологичното заболяване; при локално авансирали нерезектабилни новообразувания на стомаха; при болни с придружаващи заболявания, непозволяващи извършването на радикална оперативна интервенция.

3. Проследяване.

Проследяването на оперираните болни се извършва според нормативните документи от личния лекар, регионалния онкологичен диспансер и екипът извършил оперативната интервенция;

• наблюдение от онкотерапевт в онкологичните диспансери по местоживеене - за период 10 години, при контрол на клинични, лабораторни и инструментални;

• преглед от хирурга - оператор на първи, втори, трети и шести месец; следващи посещения са възможни по желание на пациента и желателни от позицията на хирурга с оглед състоянията - (локален рецидив, солитарна метастаза), изискващи нова хирургическа намеса.

• наблюдение от гастроентеролог;

При ранни или късни постоперативни симптоми, при съмнение за рецидив, както и за поява на метастази болните подлежат на хоспитализация в гастроентерологично отделение/клиника за диагностично уточняване и лечение.

Карциномът на дванадесетопръстника е казуистична рядкост. Най-често се развива от тъканите около дуоденалната папила. При операбилност подлежи на дуоденопанкреатична резекция, при иноперабилност - на обходна гасторентероанастомоза.

При необходимост, се прилагат локални хемостатици.

Медикаментозното лечение в пред - и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ІІ. Хирургично лечение на язвата.

Метод на избор е стомашната резекция (задоволително състояние на болния, опитен екип).

Доброкачествената пилорна стеноза се лекува най-често с резекция на стомаха. За предпочитане е тя да е по типа Билрот-1/ (класическа по Пеан, термино-латерална по Хаберер-Андреою). Останалите методи (дилатация с проксимална селективна ваготомия, ваготомия с пилоропластика или гастро-ентеро анастомоза и др,) се прилагат рядко.

Пептичните язви на тънкото черво се срещат рядко и обикновено се лекуват консервативно. Оперативното лечение на улкус пептикум (най-често след операция по Билрот-2) може да бъде: торакална ваготомия, ререзекция, редуоденизация, блокова резекция с колон трансверзум (при гастро-иеюно-колична фистула)и др

При усложнен Мекелов дивертикул се извършва секторална резекция или по-сигурно - резекция на тънкото черво с термино-терминална анастомоза.

При необходимост, се прилагат локални хемостатици.

Медикаментозно лечение в пред и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ІІІ. Доброкачествени заболявания на хранопровода - включени са поредица от заболяванияq някои от които са по-редки в хирургичната практика. Ахалазията през последните години се третира с балонна дилатация, рядко се достига до кардиомиотомия. Гастроезофагeалният рефлукс и езофагитът се третират с пластични операции при изчерпване на консервативните възможности. Пробивът на хранопровода, дивертикулите, стриктурите, достигат до хирургично лечение в стадии на декомпенсация, и е препоръчително операторът да има допълнителна специалност гръдна хирургия (с изключение на спешните случаи).

Вариците на хранопровода са честа причина за хематемеза и мелена. Протоколът за лечение включва третиране с медикаменти, сонда на Блякмор, ендоскопска склерозация или лигатура, шънтова или нешънтова операция.

При диафрагмални хернии - лапаротомия, репозиция на херниалното съдържимо, пластика на херниалния отвор, фиксираща манипулация, антирефлуксна процедура. При новородени с аплазия на диафрагмата се прилагат различни материали за затваряне на дефекта.

Здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация

Дехоспитализация при оперативни интервенции се допуска при следните условия:

• възстановяване на пасажа;

• добре зарастваща оперативна рана;

• липса на фебрилитет през последните 24 часа;

• липса на значими субективни оплаквания.

Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ.

При диагноза, включена в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба № 8 от 2016 г.), пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 8 от 2016 г.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА - извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ - включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза - документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “ „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия ”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:

3.1. Документиране на предоперативни дни в “История на заболяването” (ИЗ).

3.2. Документиране на операцията - изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “ „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия ”).

3.3. Документиране на следоперативните дни в “История на заболяването” (ИЗ).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

• “История на заболяването”;

• част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);

• епикриза - получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) - подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ

Ракът на хранопровода представлява около 0,5% от онкологичните заболявания. По принцип е лечимо заболяване при своевременна диагноза. Около 20-25% от пациентите достигат до радикална хирургическа намеса. Останалите подлежат на палиативна операция и/или комбинирано лъче- и химиолечение. Той е рядко заболяване по-типично за напреднала и старческа възраст и по-често при мъжете. Състоянието води до невъзможност за хранене, отслабване на килограми, както и до някои усложнения. Целта на оперативното лечение е премахването на тумора и възстановяване преминаването на храната през новосъздаден път (преместване на стомах, тънко или дебело черво) на един или два етапа. Това е една високорискова операция, криеща доста тежки усложнения в следоперативния период - естеството на заболяването, отваряне на три телесни кухини. Операцията е един етап от цялостното лечение, включващо лъчетерапия, химиотерапия или комбинирано. Изборът на операция и нейният обем зависят от локализацията на тумора в горната, средната или долната трета на хранопровода. Хирургическата намеса е свързана с отваряне на коремната кухина, на гръдната кухина и на шийна област. Отстраненият изцяло или частично хранопровод се замества с части от стомах, тънко или дебело черво.

Стомах и храносмилателна система

Храносмилателната система се състои от хранопровод, стомах, тънко и дебело черво. Функцията º е да достави хранителни вещества (белтъчини, въглехидрати, маз-нини,витамини, минерали и вода) от поетата през устата храна до кръвоносната система, която по-нататък ще ги пренесе до всички клетки. В смилането на храната вземат участие смилателните сокове, отделени от стомаха, тънките черва и задстомашната жлеза. Стомахът е кух орган, с форма на кука, разположен в горната част на корема. Храната достига до него през тръба, наречена хранопровод, който свързва устата със стомаха. В стомаха става раздробяване на храната като в мелница и смилане на белтъчините. Раздробената храна преминава в тънкото черво и след това в дебелото черво.

Какво представлява карциномът на стомаха?

Карциномът на стомаха е заболяване при което “малигнени” (онкологични) клетки се откриват в тъканите на стомаха.

Понякога карциномът на стомаха може дълго време да не причини клинични оплаквания (симптоми) и да достигне големи размери. В ранните стадии на заболяването могат да се наблюдават следните оплаквания: коремен дискомфорт, подуване след нахранване, гадене, загуба на апетит, парене.

В по-напредналите стадии на заболяването може да има кръв в изпражненията, анемия, повръщане, загуба на тегло или болка в стомаха.

Ако имате оплаквания Вашият лекар ще назначи едно или няколко от следните изследвания на стомаха:

• ретнгеново изследване на стомаха след изпиване на рентгено-контрастно вещество през устатата;

• гастроскопия - оглед на хранопровода и стомаха със специален апарат, наречен гастроскоп (вж информация на пациента за гастроскопия), който се поставя през устата и се въвежда в стомаха; изследването може да бъде извършено със или без обезболяване или под пълна упойка, наречена анестезия.

Ако докторът види тъкан, различна от нормалната, може да вземе малко парче тъкан, което ще се изследва под микроскоп за търсене на онкологични клетки. Това се нарича “вземане на биопсия” и е безболезнено.

Как се развива и как се лекува карциномът на стомаха? Прогнозата и изборът на лечение зависи от стадия на карцинома - дали е само в стомаха или се е разпространил на други места, както и от общото състояние на организма.

Разпространеност на карцинома на стомаха (стадиране)

Когато веднъж е открит (диагностициран) карциномът на стомаха, е необходимо да се направят още изследвания, за това дали онкологични клетки са се разпространили и в други части на тялото. Тези изследвания се наричат “стадиране”. Те започват веднага след поставяне на диагнозата. Най-точното “стадиране” на обхващане на стената на стомаха и околните тъкани от онкологичното заболяване, се постига по време на операция. Познаването на точния стадий на болестта, позволява на лекаря ефективно да планира бъдещото лечение.

Как се лекува карциномът на стомаха?

За повечето пациенти с онкологично заболяване на стомаха има лечение. Възможностите за лечение са няколко:

• хирургично (премахване на онкологичното заболяване);

• химиотерапия (използват се лекарства за убиването на онкологични клетки);

• лъчева терапия (използват се високи дози рентгенови лъчи и други лъчи с висока енергия за убиването на онкологични клетки);

• биологично.

Хирургичното лечение е най-често използваното при всички стадии на онкологичното заболяване на стомаха. Лекарят може да премахне онкологичното заболяване по един от следните начини:

1. Частична или субтотална гастректомия. Хирургът ще премахне онкологичното заболяване през разрез на корема, като отстрани само част от стомаха, която съдържа тумора и части от други тъкани и органи близо до тумора. Също така хирургът взема и няколко от лимфните възли около стомаха, за да се изследват под микроскоп и да търсят онкологични клетки. Слезката (орган в горната част на корема, който филтрира кръвта и премахва старите кръвни клетки) може също да се отстрани ако е необходимо.

2. Тоталната гастректомия. Ако онкологичното заболяване е по-голямо или разпо-ложено в определено място, хирургът ще премахне целия стомах и части от хранопровода, тънкото черво и други тъкани близо до тумора. Слезката също се отстранява при някои случаи. Близко разположените лимфни възли също се премахват, за да се изследват под микроскоп и да се търсят онкологични клетки (дисекция на лимфните възли). Хранопроводът се свързва с тънкото черво, така че болният да може да се храни.

Ако само част от стомаха е премахната, болният е в състояния да се храни почти нормално.Често при отстраняване на целия стомах е необходимо приемане на малки порции храна, бедна на въглехидрати и богата на белтъчини и мазнини. Повечето болни успешно се адаптират към този нов начин на хранене.

Химиотерапията използва специални лекарства (химиотерапевтици) за убиване на онкологични клетки. Химиотерапевтиците могат да бъдат хапчета или разтвори, които се вкарват в тялото посредством игли, поставени във вената. Химиотерапията се нарича “Системно лечение” защото лекарството, постъпвайки в кръвообращението, преминава през цялото тяло и може да убива онкологични клетки и извън стомаха. Ако онкологичното заболяване е засегнало черния дроб, химиотерапевтикът може да бъде въведен директно в артерията, която отива в него.

Ако е премахнато цялото видимо онкологичното заболяване по време на операцията, лекарят може да даде химиотерапия на пациента, за да убие клетките, останали невидими след операцията. Химиотерапията, която се прилага на пациент, при който след операцията не се намират онкологични клетки, се нарича “Допълнителна химиотерапия” (Адювантна химиотерапия).

Лъчевата терапия използва рентгенови лъчи или други лъчи с висока енергия, за да убие онкологични клетки и така да премахне тумора. Радиацията може да дойде от апарати извън тялото (външна лъчетерапия) или от радиоактивни материали, поставени в тялото, посредством специални пластмасови тръбички (вътрешна лъчетерапия). Лъчевата терапия може да се използва самостоятелно или в комбинация с химиотерапия.

Биологичното лечение се стреми да подпомогне организма сам да се пребори с онкологичното заболяване. Използват се вещества, образувани от тялото или специално синтезирани в лаборатории, които директно атакуват или с помощта на естествените сили на организма премахват онкологични клетки. Биологичното лечение понякога се нарича “Имунотерапия”. То може да се съчетава с другите видове терапия.

Лечение на различните стадии

Лечението на карцинома на стомаха зависи от стадия, в който е забол