Медицински Център Света Троица - доц. д-р Марин Генчев
https://trinitymedcenter.com/pdf/нрд-2020-кп-110.pdf

КП № 110.1 Лечение на доказани първични имунодефицити при лица над 18 години

Минимален болничен престой – 3 дни


КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10


Имунодефицит с преобладаващ недостиг на антитела

D80.0 Наследствена хипогамаглобулинемия

Автозомно рецесивна агамаглобулинемия (швейцарски тип)

Свързана с Х-хромозомата агамаглобулинемия [Брутон] ( с дефицит в растежния хормон)

D80.1 Нефамилна хипогамаглобулимемия

Агамаглобулинемия с В лимфоцити, носещи имуноглобулини

Обикновена променлива агамаглобулинемия [ CVAgamma]

Хипогамаглобулинемия БДУ

D80.2 Селективен дефицит на имуноглобулин А (IgA)

D80.3 Селективен дефицит на подкласовете на имуноглобулин G (IgG)

D80.4 Селективен дефицит на имуноглобулин M (IgM)

D80.5 Имунодефицит с повишен имуноглобулин М (IgМ)

D80.6 Дефицит на антитела с близки до нормата имуноглобулини или с хиперимуноглобулинемия

Дефицит на антитела с хиперимуноглобулинемия

D80.7 Преходна хипогамаглобулинемия при деца

D80.8 Други имунодефицитни състояния с преобладаващ дефект на антитела

Дефицит на капа-леки вериги

D80.9 Имунодефицит с преобладаващ дефект на антитела, неуточнен


Комбинирани имунодефицитни състояния

Не включва: автозомна рецесивна агамаглобулинемия (швейцарски тип)

D81.0 Тежък комбиниран имунен дефицит с ретикулна дисгенеза

D81.1 Тежък комбиниран имунен дефицит с ниско съдържание на Т и В клетки

D81.2 Тежък комбиниран имунен дефицит с ниско или нормално съдържание

на В клетки

D81.3 Дефицит на аденозиндезаминаза [ADA]

D81.4 Синдром на Nezelof

D81.5 Дефицит на пурин-нуклеозид-фосфорилаза [PNP]

D81.6 Дефицит на главния хистокомпатибилен комплекс клас I

D81.7 Дефицит на главния хистокомпатибилен комплекс клас II

D81.8 Други комбинирани имунодефицити

Дефицит на биотин-зависисма карбоксилаза

D81.9 Комбиниран имунодефицит, неуточнен


Имунодефицит свързан с други значителни дефекти

Не включва: атаксия-телеангиектазия [Louis-Bar] (G11.3)

D82.0 Синдром на Wiskott-Aldrich

Имунодефицит с тромбоцитопения и екзема

D82.1 Синдром на Di George

Синдром на дивертикул на фаринкса

Тимус:

алимфоплазия

аплазия или хипоплазия с имунен дефицит

D82.2 Имунодефицит с къси крайници

D82.3 Имунодефицит като резултат от наследствен дефект, предизвикан от вируса на Epstein-Barr

Свързана с Х-хромозомата лимфопролиферативна болест

D82.4 Синдром на хиперимуноглобулин Е (IgE)

D82.8 Имунодефицит, свързан с други уточнени значителни дефекти

D82.9 Имунодефицит, свързан със значителни дефекти, неуточнен


Обикновен променлив имунодефицит

D83.0 Обикновен променлив имунодефицит с преобладаващи отклонения в броя и функцията на В-клетките

D83.1 Обикновен променлив имунодефицит с преобладаващи нарушения в имунорегулаторните Т- клетки

D83.2 Обикновен променлив имунодефицит с автоантитела към В- или Т-клетки

D83.8 Други обикновени променливи имунодефицитни състояния

D83.9 Обикновен променлив имунодефицит, неуточнен


Други имунодефицити

D84.0 Дефект на функционалния антиген-1 [LFA-1] лимфоцитите

D84.1 Дефекти в системата на комплемента

Дефицит на С1 естеразен инхибитор [С1-INH]

D84.8 Други уточнени имунодефицити

D84.9 Имунодефицит, неуточнен


Други нарушения с включване на имунния механизъм, некласифицирани другаде

Не включва: хиперглобулинемия БДУ (R77.1)

моноклонална гамопатия (D47.2)

отмиране и отхвърляне на трансплантата (D47.2)

D89.0 Поликлонална хипергамаглобулинемия

Доброкачествена хипергамаглобулинемична пурпура

Поликлонална гамапатия БДУ

D89.2 Хипергамаглобулинемия, неуточнена

D89.8 Други уточнени нарушения, включващи имунния механизъм, некласифицирани другаде

D89.9 Нарушение, включващо имунния механизъм, неуточнено

Имунна болест БДУ


Системни атрофии, засягащи предимно централната нервна система

G11.3 Наследствена атаксия


Други вродени аномалии, некласифицирани другаде

Q89.0 Вродени аномалии на слезката

Аспления (вродена)

Вродена спленомегалия

Не включва: изомерия на предсърдното ухо (с аспления или полиспления) (Q20.60)


D71 Функционални нарушения на полиморфно- ядрените неутрофили

Дефект на рецепторния комплекс на клетъчната мембрана

Хронична ( в детска възраст) грануломатозна болест

Вродена дисфагоцитоза

Прогресивна септична грануломатоза

E70.3 Албинизъм

Синдром на Chediak (-Stenbrinck-) Higashi


КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ/АКМП


основни диагностични процедури


**87.44 Рентгеново изследване на гръден кош

Друга рентгенография на гръден кош

58500-00 Рентгенография на гръден кош

Включва: бронх

диафрагма

сърце

бял дроб

медиастинум

Не включва: такава на:

• ребра (58521-01, 58524-00 [1972])

• гръдна кост (58521-00 [1972])

• гръден вход (58509-00 [1974])

• трахея (58509-00 [1974])


** 88.01 КАТ на корем

КАТ скениране на корем

Компютърна томография на корем

Включва: регион от диафрагмата до криста илиака

Не включва: компютърна томография при спирална ангиография (57350 [1966])

при сканиране на:

• гръден кош (56301-01, 56307-01 [1957])

• и

• мозък (57001-01, 57007-01 [1957])

• таз (56801-00, 56807-00 [1961])

• таз (56501-00, 56507-00 [1963])

56401-00 Компютърна томография на корем


**88.38 друга КАТ

Компютърна томография на гръден кош

Компютърна томография на гръден кош

Включва: кост

гръдна стена

бял дроб

медиастинум

плевра

Не включва: компютърна томография при спирална ангиография (57350 [1966])

при сканиране на:

• корем (56301-01, 56307-01 [1957])

• и таз (56801-00, 56807-00 [1961])

• мозък (57001, 57007 [1957])

56301-00 Компютърна томография на гръден кош


Диагностичен ултразвук (Ехография)

**88.74 диагностичен ултразвук на храносмилателна система

Ултразвук на корем или таз

55036-00 Ултразвук на корем

Включва: сканиране на уринарен тракт

Не включва: коремна стена (55812-00 [1950])

при състояния, свързани с бременност (55700 [1943], 55729-01 [1945])


**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ

Хематологични изследвания:

Пълна кръвна картина /СУЕ, хемоглобин, хематокрит, тромбоцити, левкоцити, ДКК,

при нужда хемостазни показатели /РТ,аРТТ, INR, фибриноген/

и/или

Биохимични изследвания – кр. захар, креатинин, урея, пикочна киселина, ASAT, ALAT,АФ,ГГТ,общ и директен билирубин, йонограма, общ белтък и други ( по преценка)

1923 Хематологични изследвания

91910-04 Кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC

91910-05 Диференциално броене на левкоцити – визуално микроскопско или автоматично апаратно изследване

91910-07 Скорост на утаяване на еритроцитите

91910-08 Изследване на време на кървене

91910-09 Изследване на протромбиново време

91910-10 Изследване на активирано парциално тромбопластиново време (APTT)

91910-11 Изследване на фибриноген

1924 Биохимична изследвания

91910-02 Изследване на кръвна захар с глюкомер

91910-13 Клинично-химични изследвания за креатинин

91910-14 Клинично-химични изследвания за урея

91910-15 Клинично-химични изследвания за билирубин – общ

91910-16 Клинично-химични изследвания за билирубин – директен

91910-17 Клинично-химични изследвания за общ белтък

91910-25 Клинично-химични изследвания за пикочна киселина

91910-26 Клинично-химични изследвания за AСАТ

91910-27 Клинично-химични изследвания за АЛАТ

91910-29 Клинично-химични изследвания за ГГТ

91910-30 Клинично-химични изследвания за алкална фосфатаза (АФ)


**90.98 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ - Имунологични изследвания

Имунологични изследвания

Подгрупа 1: изследване на хуморален имунитет IgG и/или A, и/или М, и/или E, и/или IgG субкласове и/или криоглобулини

91923-00 Определяне на криоглобулин

91923-01 Определяне на общи имуноглобулини IgM

91923-02 Определяне на общи имуноглобулини IgG

91923-03 Определяне на общи имуноглобулини IgА

91924-00 Определяне на общи IgE

91905-04 Изследване на хуморален имунитет Ig G и/или A, и/или М, и/или E, и/ или Ig субкласове и/или криоглобулини


Подгрупа 2: изследване на комплемент – С3 ,С4, и/или С1 инхибитор (функционален и/или антигенен), и/или C1q и/или CH50.

91923-04 Определяне на С3 компонент на комплемента

91923-05 Определяне на С4 компонент на комплемента

91940-00 Определяне на С1 компонент на комплемента

91940-01 Определяне на C1q компонент на комплемента

91940-02 Определяне на CH50 компонент на комплемента


Подгрупа 3: изследване на клетъчен имунитет – определяне на лимфоцитните популации: CD3+, CD3+8+, CD3+4+, CD19+, CD3-16+56+ и/или други специфични клетъчно– повърхностни лимфоцитни маркери

91940-03 Изследване на клетъчен имунитет за определяне на лимфоцитните популации CD3+

91940-04 Изследване на клетъчен имунитет за определяне на лимфоцитните популации CD3+8+

91940-05 Изследване на клетъчен имунитет за определяне на лимфоцитните популации CD3+4+

91940-06 Изследване на клетъчен имунитет за определяне на лимфоцитните популации CD19+

91940-07 Изследване на клетъчен имунитет за определяне на лимфоцитните популации CD3-16+56+

91940-08 Изследване на други специфични клетъчно – повърхностни лимфоцитни маркери


Подгрупа 4: изследване на фагоцитната активност и/или на респираторния взрив на неутрофилите и моноцитите.

91924-03 Флоуцитометрично определяне на фагоцитозата

91924-04 Определяне на оксидативния взрив на периферни неутрофили и моноцити с Нитроблaу тетразолов тест


**90.33 МИКРОБИОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ - ХЕМОКУЛТУРА, И/ИЛИ КОПРОКУЛТУРА, И/ИЛИ НОСЕН И/ИЛИ ГЪРЛЕН СЕКРЕТ, И/ИЛИ ХРАЧКА И/ИЛИ ПОСЯВКА НА БРОНХОАЛВЕОЛАРЕН ЛАВАЖ

Микробиологични изследвания

91937-02 Микробиологично/микроскопско изследване на кръв за култура и чувствителност

91929-02 Микробиологично/микроскопско изследване на проба от ухо и/или нос и/или гърло и/или ларинкс за култура и чувствителност

92184-00 Микробиологично/микроскопско изследване на проба от трахея и/или бронх и/или плевра и/или бял дроб и/или друга гръдна проба и/или храчка за бактериална намазка

92184-01 Микробиологично/микроскопско изследване на проба от трахея и/или бронх и/или плевра и/или бял дроб и/или друга гръдна проба и/или храчка за култура

92184-02 Микробиологично/микроскопско изследване на проба от трахея и/или бронх и/или плевра и/или бял дроб и/или друга гръдна проба и/или храчка за култура и чувствителност


основни терапевтични процедури


*99.04 трансфузия на еритроцитна маса

Прилагане на кръв и кръвни продукти

13706-02 Приложение на опаковани клетки

Трансфузия на:

• еритроцити

• опаковани клетки

• червени кръвни клетки


*99.05 Трансфузия на тромбоцити

13706-03 Приложение на тромбоцити


*99.07 Трансфузия на друг серум

92062-00 Приложение на друг серум


*99.09 Трансфузия на друга субстанция - кръвен заместител, гранулоцити

92064-00 Приложение на друг кръвен продукт


*99.14 инфузия/инжекция на нормален човешки имуноглобулин

13706-05 Приложение на гама глобулин


ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГо ЛЕЧЕБНо ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНо вещество

Приложение на фармакотерапия


* 99.21 инжекция на антибиотик

96199-02 Интравенозно приложение на фармакологичен агент

Виж допълнителни знаци

Прилагане на фармакологичен агент чрез:

• инфузионен порт

• Port-A-Cath

• резервоар (подкожен)

• устройство за съдов достъп

• венозен катетър

Кодирай също когато е направена:

• поставяне, изваждане или ревизия на устройство за съдов достъп (виж блок [766])

• зареждане на устройство за доставяне на медикаменти (96209 [1920])

Не включва: хирургична катетеризация с прилагане на химиотерапевтичен агент (виж блок [741])


* 99.22 инжекция на други анти-инфекциозни медикаменти

96197-02 Мускулно приложение на фармакологичен агент

Виж допълнителни знаци


*99.23 инжекция на стероид

96199-03 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, стероид

96197-03 Мускулно приложение на фармакологичен агент, стероид


*99.28 инжекция или инфузия на биологичен модулатор на отговора

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент


*99.29 инфузия на ДРУГО ЛЕЧЕБНО ВЕЩЕСТВО

96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

96197-09 Мускулно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент

96200-09 Подкожно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент


*99.99 ПЕРОРАЛНИ ИМУНОМОДУЛАТОРИ И/ИЛИ АНТИИНФЕКЦИОЗНИ ЛЕКАРСТВЕНИ СРЕДСТВА

96203-02 Перорално прилагане на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, от които едната задължително е една подгрупа на **90.98 (кодовете, посочени в една от подгрупите на блок „Имунологични изследвания“) и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ/АКМП.

Подгрупа 1: Може да бъде отчетена с един от посочените кодове в групата;

Подгрупа 2: Може да бъде отчетена с кодове 91923-04 и 91923-05 и/или 91940-00 и/или 91940-01 и 91940-02;

Подгрупа 3: Може да бъде отчетена с кодове: 91940-03, 91940-04, 91940-05, 91940-06, 91940-07 и/или с код 91940-08;

Подгрупа 4: Може да бъде отчетена с код 91924-03 и/или 91924-04.

Когато се използват кодовете от блок 1923 и 1924, се извършват и кодират показателите от двата блока, включващи: ПКК, СУЕ, ДКК - задължително; при нужда хемостазни показатели (РТ,аРТТ, INR, фибриноген) и/или Биохимични изследвания – кръвна захар, креатинин, урея, пикочна киселина, ASAT, ALAT,АФ,ГГТ,общ и директен билирубин, йонограма, общ белтък и други ( по преценка) и се считат за една основна диагностична процедура за завършване и отчитане на тази КП.


За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

- трите имена и възрастта на пациента;

- датата на изследването;

- вида на изследването;

- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

- подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност "Клинична имунология", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Клинична имунология", медицинската специалност Клинична алергология, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Клинична алергология", само за код D84.1. (дефекти в системата на комплемента).

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.


1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му


Задължително звено/медицинска апаратура

Клиника/отделение по клинична имунология

или

Клиника/отделение по клинична алергология (само за заболяване с МКБ код D84.1 Дефекти в системата на комплемента)

2. Лаборатория/клиника/отделение по клинична имунология ІІІ ниво

3. ОАРИЛ/КАРИЛ

4. Клинична лаборатория

5.Образна диагностика


2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ

НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази процедура и има договор с НЗОК.


Задължително звено/медицинска апаратура

1. Отделение/лаборатория по трансфузионна хематология

2. Микробиологична лаборатория на територията на областта


НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

2.1 Необходими специалисти за лечение на пациентите в клиника по клинична имунология:

- двама лекари със специалност по клинична имунология

2.2 Необходими специалисти за лечение на пациентите в клиника по клинична алергология само за заболяване с МКБ код D84.1:


2.3 Необходими специалисти на територията на лечебното заведение:

- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

- лекар със специалност по клинична лаборатория;


ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Дейностите и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.


ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията:

Лечение на пациенти с вродени имунни дефицити при необходимост от:

- заместителна терапия с интравенозен гамаглобулин;

- терапия с парентерални и орални имуномодулатори;

- терапия на възникнали усложнения, свързани с основното заболяване;

-.заместителна терапия с концентриран С1-естеразен инхибитор, брадикинин- рецепторен антагонист или прясно замразена плазма;

- антимикробна или друга терапия на възникнали усложнения, свързани с основното заболяване.


2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Времеви график на изследванията посочени в частта “Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ/АКМП”:

Снемане на анамнеза и статус – до 2 час на първи ден;

Изследване на кръв - ПКК с диференциално броене - до 2 час от хоспитализацията;

Изследване на хуморален и/или клетъчен имунитет – до 24 час от хоспитализацията;

Биохимични изследвания – до 12 час на хоспитализацията;

Микробиологични изследвания – до 72 час на хоспитализацията ;

Рентгенография на бял дроб – до 12 час на хоспитализацията (за код D84.1 – до 24 час);

Ехография на коремни органи – до 24 час на хоспитализацията (за код D84.1 – до 48 час);

Клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват до края на хоспитализацията


В лечебната схема се включват медикаменти от следните лекарствени групи използвани самостоятелно или в комбинация:

интравенозен човешки имуноглобулин

Дозировка: 0.2-0.6 г/кг т.т. в два/три последователни дни на бавна интравенозна инфузия.

нормален човешки имуноглобулин за подкожен път на въвеждане

Дозировка: 0.1-0.2 г/кг т.т. като подкожна инфузия с помпа на няколко места

концентриран С1 естеразен инхибитор

Дозировка: 20 U/кг (от 500 до 1500 U общо) еднократно на бавна интравенозна инфузия

антагонист на брадикинин-рецептор

Дозировка: 30 мг еднократно подкожно, за предпочитане в коремната стена. Ако симптомите продължават, следващата инжекция може да се постави след шест часа. За период от 24 часа се поставят не повече от три инжекции.

глюкокортикостероиди

други терапевтични средства с имуномодулиращ ефект – интерферон-гама, колонистимулиращ фактор и други

антибактериална терапия – емпирична или съобразно изолирания бактерий

патогенетични и симптоматични средства: при нужда вливания на глюкозо-солеви разтвори, кардиотоници, витамини, антипиретици, прясно замразена плазма или свежа кръв, или други кръвни компоненти, атенюирани андрогени, анти-фибринолитици и др.

антимикотична терапия

противовирусна терапия


Здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно.


ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.


3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.

Пациентите се хоспитализират с уточнена диагноза, но при промяна в състоянието/диагнозата се ползва информацията от анамнестичните данни, клиничната картина, медико-диагностични изследвания извършени преди и/или след хоспитализацията (имунологичните, молекулярно-биологични, лабораторни, инструментални, образни и други), съгласно международно приетите диагностични критерии (например на пан-американската група за имунодефицити (PAGID) и европейското дружество за имунодефицити (ESID) за първичните имунодефицити).

По време на хоспитализацията могат да се извършват контролни изследвания за отчитане на ефекта от избрания план на терапевтично поведение и конкретните лекарствени схеми.


4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:

Медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и болният се дехоспитализира при определяне на терапевтичното поведение и проведена терапия, с подобрение или без промяна на състоянието. В епикризата се вписва схемата на последващото амбулаторно лечение.


Довършване на лечебния процес и проследяване

При изписването се дава епикриза, включваща план за поведение и наблюдение от специалист клиничен имунолог или педиатър и общо практикуващ лекар, както и становище за провеждане на следващ терапевтичен курс, вписано в епикризата на пациента.

Препоръчват се два контролни прегледа след дехоспитализацията в рамките на един месец.

При диагноза включена в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.


5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7.


2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.


3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

- “История на заболяването”;

- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника/попечителя), отразен в ИЗ.


4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ – подписва се от пациента (родителя/настойника/попечителя) и е неразделна част от “История на заболяването”.


ПРОТОКОЛ

ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕ С ЧОВЕШКИ гамаГЛоБУЛИН за интравенозно приложение ПРИ пациенти с имунодефицити

Име:…………………………………………………………………………………………..........................

ЕГН

ИЗ №:

Сериен номер на флакона:

НЕОБХОДИМИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРЕДИ ПРОВЕЖДАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО Да Не

Пълна кръвна картина

Креатинин

Кръвна захар

Трансаминази

Общ белтък

Серумни електролити

Серумни имуноглобулини

ПОКАЗАНИЯ

При пациенти с имунодефицит с преобладаващ недостиг на антитела като заместителна животоспасяваща терапия.

Преди първа инфузия да се изследват серумни имуноглобулини поради риск от анафилактична реакция при пациенти с дефицит на IgA.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Алергии към гамаглобулин за интравенозно приложениеи

Селективен ИгА-дефицит

ВЪЗМОЖНИ СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ СЛЕД ТЕРАПИЯ С ЧОВЕШКИ ГАМАГЛОБУЛИН ЗА ИНТРАВЕНОЗНО ПРИЛОЖЕНИЕ

Главоболие, миалгия

Температура

Асептични менингити

Анафилаксия

Артериална хипертония, хипергликемия

Потискане на бъбречната дейност

Мозъчна исхемия

Мигрена

Други

НАЧИН НА ПРОВЕЖДАНЕ НА ИНТРАВЕНОЗНАТА ИНФУЗИЯ

Човешкия гамаглобулин за интравенозно приложение се прилага в доза от 0,2-0,6г/кг в продължение на 3 последователни дни на бавна интравенозна инфузия.


В цената на клиничната пътека е разчетено лечение с гамаглобулин (субкутант) за интравенозно приложение, както и с някои други препарати за заместителна или допълнителна терапия. НЗОК осигурява лечението на пациенти по алгоритъма на клиничната пътека с посочените медикаменти и заплаща приложението им в рамките на договорената цена на клиничната пътека.

При пациенти с компенсирана бъбречна недостатъчност се препоръчва редукция както на денонощната доза гамаглобулин за интравенозно приложение, така и на скоростта на инфузия на препарата. По този начин може да се избегне възникването на остра бъбречна недостатъчност.


Гамаглобулините за интравенозно приложение водят до покачване на вискозитета и до повишен плазмен обем. Това може да доведе при пациенти със сърдечна недостатъчност до декомпенсация, или може да провокира развитие на мозъчна исхемия. Затова при болни с риск за съдови инциденти и при такива с криоглобулинемия е целесъобразно проследяване на хематокрит преди провеждане на терапията.


Фишът за лечение с човешки гамаглобулин за интравенозно приложение става неразделна част от ИЗ на пациента.

Флаконите, употребени при лечението, се съхраняват в клиниката или в отделението в рамките на болничния престой на пациента, и подлежат на контрол при провеждане на ОДИТ от страна на НЗОК.

Върху флакона се записва името на пациента и № на ИЗ, а в ИЗ серийният номер на флакона (ите).

Копие от фиша се представя в РЗОК заедно с отчетните документи.


ФИШ


КП № ................................................................................................................................................

(изписва се номера и името на клиничната пътека)


Име:………………………………………………………………………………………..........................


Диагноза:


ЕГН

ИЗ №:


Лечение с гамаглобулин за интравенозно приложение фабричен № на флакона

Индикации/ контраиндикации


Дата на инфузията Фабричен номер

на флакона Лекарствен

продукт Годен до количество Начало на

инфузията Край на

инфузията поносимост


Извършил инфузията : сестра: ........................................................

/име, подпис/

лекар: ...........................................................

/име, подпис/


ПРОТОКОЛ

ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕ Със С1 естеразен инхибитор или антагонист на брадикининов рецептор, за интравенозно или подожно приложение ПРИ пациенти с наследствен ангиоедем

Име:………………………………………………………………………………………….................


ЕГН

ИЗ №:


НЕОБХОДИМИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРЕДИ ПРОВЕЖДАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО Да Не

Пълна кръвна картина

Креатинин

Кръвна захар

Трансаминази

Общ белтък

Серумни електролити

Комплементни фракции

ПОКАЗАНИЯ

При пациенти с наследствен ангиоедем с недостиг или функционално неактивен С1 естеразен инхибитор като заместителна животоспасяваща терапия.


ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Алергии към активната или помощни съставки


ВЪЗМОЖНИ СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ СЛЕД ТЕРАПИЯ Със С1 естеразен инхибитор ИЛИ антагонист на брадикининов рецептор, за интравенозно ИЛИ подожно приложение

Температура

Анафилаксия

Парене, болка, зачервяване в мястото на инжектиране

Гадене

Мускулна слабост

Други

НАЧИН НА ПРИЛАГАНЕ

С1 естеразният инхибитор се прилага еднократно бавно интравенозно в доза 20 U/kg телесно тегло.

Антагонистът на бардикининовия рецептор се прилага в доза 30 mg еднократно подкожно, за предпочитане в коремната стена. Следващата инжекция може да се постави след шест часа, но не повече от три инжекции за 24 часа.


ФИШ


КП № ................................................................................................................................................

(изписва се номера и името на клиничната пътека)


Име:……………………………………………………………………………………….....................


Диагноза:

ЕГН

ИЗ №:


ЛЕЧЕНИЕ СЪС С1 ЕСЕТРАЗЕН ИНХИБИТОР ЗА ИНТРАВЕНОЗНО ПРИЛОЖЕНИЕ

ИЛИ С АНТАГОНИСТ НА БРАДИКИНИНОВ РЕЦЕПТОР ЗА ПОДКОЖНО ПРИЛОЖЕНИЕ

фабричен № на флакона .................................................

Индикации Контраиндикации


ДОКУМЕНТ № 4


ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (ПОПЕЧителя/настойника)


Имунодефицитите са разнородна група заболявания. Най-общо те се класифицират в пет основни групи: В-клетъчни имунни дефицити, комбинирани имунни дефицити, други добре дефинирани синдроми с имунен дефицит, фагоцитна дисфункция и дефицит на комплемента. Общите прояви на ИД включват липсващ или намален в различна степен имунен отговор при бактериални, вирусни, гъбични и паразитни инфекции. Типовете инфекции, които възникват дават важна насока върху типа на имунодефицитното заболяване, което се развива.

Първичните имунодефицитни заболявания (ПИД) са хетерогенна група и се дължат на дефекти в гените свързани с имунната защита. Досега са описани над 100 ПИД като броят им непрекъснато нараства. Счита се, че около 500 души на 1 милион население, са пациенти с ИД, които се нуждаят от лекарско наблюдение и медицински грижи.

Вторичните /придобитите/ имунодефицитни състояния представляват нарушения на хуморалния и/или клетъчно-свързания имунитет с разнообразна етиология и настъпващи по различни механизми. Основно правило при тях е да се търси и лекува етиологичния фактор, довел до имунодефицитното състояние. Най-чести причини за поява на вторичните ИД са: вирусни инфекции, метаболитни нарушения, хемоглобинопатии, хронични инфекции, хранителен дефицит, лекарствено привикване, лъчетерапия, имуносупресивна терапия, злокачествени новообразувания, алкохолизъм на майката, състояния със загуба на белтък (ентеропатия, тежки изгаряния)


Клинични белези (симптоми), свързани с имунодефицитите:

Симптоми, появяващи се често и силно суспектни за ИД

Хронична инфекция

Повтарящи се инфекции (повече от очакваното)

Необикновени (редки) микробни причинители или

опортюнистични инфекции

Непълно възстановяване между епизодите на инфекция или непълен отговор към лечението

Симптоми, появяващи се често и умерено суспектни за ИД

Кожни лезии (екзема, кожна кандида, обрив, себорея, алопеция и др.)

Хронична диария

Изоставане в растежа

Хепатоспленомегалия

Хематологични нарушения (левкопения, анормална мофология)

Повтарящи се абсцеси

Повтарящ се остеомиелит

Данни за автоимунитет


Други симптоми

При наследствения ангиоедем обичайна проява са периодичните пристъпи на несърбящи подкожни отоци, които обхващат горните дихателни пътища, кожата и стомашно-чревния тракт.


Диагнозата на имунодефицитните състояния се извършва на два етапа:

1. Начален имунологичен скрининг за първична оценка на имунния отговор.

2. Специализирани имунологични изследвания с оглед етиологично уточняване, стадиране и определяне на терапевтичен подход за провеждане на заместителна терапия с интравенозен гамаглобулин и/или терапия с парентерални и орални имуномодулатори.

Лечение на ПИД

1. Основни категории терапия:

Интравенозен човешки имуноглобулин

Човешки имуноглобулин за подкожен път на въвеждане

Концентриран С1 естеразен инхибитор

Профилактика с Danazol

Антибиотична профилактика

Трансплантация на хемопоетични стволови клетки

Генна терапия ( стадий на клинични проучвания)


2. Други медикаменти

● глюкокортикостероиди

● други терапевтични средства с имуностимулиращ ефект – интерферон-гама, колонистимулиращ фактор и други

● антибактериална терапия

● патогенетични и симптоматични средства: при нужда вливания на глюкозо-солеви разтвори, кардиотоници, витамини, антипиретици, прясно замразена плазма или свежа кръв, атенюирани андрогени, антифибринолитици и др.

● противогъбична терапия

● противовирусна терапия


№ 186 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ ВЪРХУ ЕКСТРАХЕПАТАЛНИТЕ ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА


Минимален болничен престой – 4 дни


КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ


ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ

*51.21 друга частична холецистектомия

ревизия на предишна холецистектомия

Изключва:

такава при лапароскопия – 51.24

Холецистектомия

30443-00 Холецистектомия


АНАСТОМОЗА НА ЖЛЪЧеН МЕХУР ИЛИ ЖЛЪЧеН проток

Изключва:

резекция с анастомоза край-с-край - 51.61-51.69

*51.31 анастомоза на жлъчен мехур с хепатални пътища

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

90320-00 Друго възстановяване на жлъчен мехур

Други процедури на жлъчен мехур или жлъчни пътища

90322-00 Други процедури на жлъчен мехур


*51.32 анастомоза на жлъчен мехур с черво

Стома на жлъчен мехур или жлъчни пътища

30460-01 Холецистоентеростомия

Холецистоколостомия

Холецистоилеостомия

Не включва: холецистодуоденостомия (30460-00 [969])

холецестойеюностомия (30460-08 [970])


*51.34 анастомоза на жлъчен мехур със стомах

Резекция на чернодробния канал или порта хепатис

Включва: анастомоза до:

• жлъчен тракт

• черва

30461-00 Радикална резекция на порта хепатис

Холецистогастростомия


*51.35 други анастомози на жлъчен мехур

анастомоза на жлъчния мехур БДУ

Стома на жлъчен мехур или жлъчни пътища

30460-00 Холецистодуоденостомия

30460-01 Холецистоентеростомия

Холецистоколостомия

Холецистоилеостомия

Не включва: холецистодуоденостомия (30460-00 [969])

холецестойеюностомия (30460-08 [970])

30460-02 Холецистопанкреатостомия


*51.36 холедохоентеростомия

Стома на жлъчен мехур или жлъчни пътища

30460-03 Холедоходуоденостомия

30460-04 Холедохойеюностомия


*51.37 анастомоза на хепаталния проток с гастроинтестиналния тракт

портоентеростомия (операция) на Kasai

Стома на жлъчен мехур или жлъчни пътища

30460-07 Хепатикоентеростомия


*51.39 други анастомози на жлъчния проток

анастомоза на жлъчен проток БДУ

анастомоза на неуточнен жлъчен проток с:

черво

панкреас

черен дроб

стомах

Стома на жлъчен мехур или жлъчни пътища

30460-06 Холедохопанкреатостомия

Други процедури на жлъчен мехур или жлъчни пътища

90323-00 Други процедури на билиарен тракт


иНЦИЗИя НА ЖЛЪЧеН проток ЗА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ОБСТРУКЦИЯ

*51.41 експлорация на общия жлъчен проток за отстраняване на калкулус

Изключва:

перкутанна екстракция - 51.96

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])


*51.42 експлорация на общия жлъчен проток за освобождаване на други обструкции

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])


*51.43 инсерция на холедохохепатална тръба за декомпресия

Хепатохоледохостомия

Стентиране на жлъчни пътища

30492-00 Перкутанно стентиране на жлъчни пътища

Включва: дилатация

Не включва: такава при замяна (30492-01 [960])

90337-00 Друго стентиране на жлъчни пътища

Хепатохоледохостомия

Не включва: такава при замяна (30451-00 [960])

такава с отваряне на общия жлъчен проход (30454-00 [963])


*51.49 инцизия на други жлъчни пътища за освобождаване на обструкция

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])

30458-01 Инцизия сфинктер на Оди

Включва: холедохотомия

30458-03 Отстраняване на камък от жлъчния канал през сфинктера на Оди

Включва: холедохотомия


ДРУГИ ИНЦИЗИИ НА ЖЛЪЧеН проток

Изключва:

такива за освобождаване на обструкция - 51.41-51.49

*51.51 експлорация на общия проток

инцизия на общия жлъчен проток

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])


*51.59 инцизия на друг жлъчен проток

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])


ЛОКАЛНА ексцизия ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА ИЛИ СФИНКТЕРА НА ODDI

кодирай също друга анастомоза, освен тази край-с-край - 51.31, 51.36-51.39

Изключва:

биопсия на жлъчен проток - 51.12-51.13

*51.61 ексцизия на остатъчен дуктус цистикус

Други процедури на жлъчен мехур или жлъчни пътища

90323-00 Други процедури на билиарен тракт


*51.62 ексцизия на ампулата на Vater (с реимплантация на общия проток

Други ексцизионни процедури на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30458-02 Локална ексцизия на лезия на жлъчни пътища или сфинктер на Oди

Ендоскопска ексцизия на тумор на:

• ампула Vateri

• общ жлъчен канал

• дуктус цистикус

• дуктус хепатикус

• периампуларно

• сфинктер на Oddi

Включва: холедохотомия


*51.63 други ексцизия на общия проток

холедохектомия

Изключва:

фистулектомия - 51.72

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30454-00 Холедохотомия

Изследване на общ жлъчен канал

Включва: поставяне на тръба [стент]

изваждане на камък

Не включва: тези с:

• холецистектомия (30449-00, 30454-01, 30455-00 [965])

• инцизия на сфинктера на Оди (30458-01 [963])

• изваждане камък на билиарен канал през сфинктера на Оди (30458-03 [963])

• възстановяване на:

• дуктус панкреатикус (30458-06 [981])

• сфинктер на Оди (30458-04 [971])

Резекция на чернодробния канал или порта хепатис

Включва: анастомоза до:

• жлъчен тракт

• черва

30463-00 Радикална резекция на чернодробни канали

Радикална резекция на:

• общ жлъчен канал

• ляв и десен жлъчни канали

30464-00 Радикална резекция на чернодробни канали с резекция на сегмент на черен дроб

Радикална резекция на:

• общ жлъчен канал

• ляв и десен жлъчни канали }с частична или тотална резекция на сегмент от черен дроб


*51.69 ексцизия на друг жлъчен проток

ексцизия на лезии на жлъчен проток БДУ

Изключва:

фистулектомия - 51.79

Други ексцизионни процедури на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30458-02 Локална ексцизия на лезия на жлъчни пътища или сфинктер на Oди

Ендоскопска ексцизия на тумор на:

• ампула Vateri

• общ жлъчен канал

• дуктус цистикус

• дуктус хепатикус

• периампуларно

• сфинктер на Oddi

Включва: холедохотомия


ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА

*51.72 холедохопластика

възстановяване при фистула на общия жлъчен проток

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

30472-01 Възстановяване на общ жлъчен канал

Забележка: Изпълнено при фистула

Не включва: такова чрез дилатация:

• ендоскопска (30452-00 [971])

• перкутанна (30495-00 [971])

такова за стриктура:

• ендоскопско (30452-00 [971])

• перкутанно (30495-00 [971])


*51.79 възстановяване на други жлъчни пътища

затваряне на изкуствен отвор на жлъчен проток БДУ

шев на жлъчен проток БДУ

Изключва:

оперативно отстраняване на протезен уред - 51.95

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

90321-00 Друго възстановяване на билиарен тракт


Резекция киста на холедоха

Включва: анастомоза до черво

43972-00 Резекция киста на холедох с анастомоза на общ жлъчен канал

43975-00 Резекция киста на холедох с анастомоза на или над разклонението на чернодробни канали


ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА И СФИНКТЕРА НА ODDI

*51.81 дилатация на сфинктера на Oddi

дилатация на ампулата на Vater

Изключва:

такава с ендоскопски достъп - 51.84

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

30458-04 Възстановяване сфинктер на Оди

Включва: холедохотомия

30495-00 Перкутанна дилатация на билиарен тракт

Перкутанно дилатиране на билиарна стриктура

Не включва: със стентиране (30492-00 [958])


*51.82 панкреасна сфинктеротомия

инцизия на панкреасния сфинктер

трансдуоденална ампуларна сфинктеротомия

Изключва:

такава с ендоскопски достъп - 51.85

Инцизия на жлъчен мехур, жлъчни пътища или сфинктер на Оди

30458-01 Инцизия сфинктер на Оди

Включва: холедохотомия


*51.83 панкреасна сфинктеропластика

Други възстановителни процедури на панкреаса

30458-06 Възстановяване сфинктер на панкреатичен канал

Панкреатична:

• дуктална септопластика

• сфинктеропластика

Възстановяване септум на панкреатичен канал

Включва: холедохотомия


*51.89 други операции на сфинктера на Oddi

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

30458-04 Възстановяване сфинктер на Оди

Включва: холедохотомия

90321-00 Друго възстановяване на билиарен тракт


ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИЯ тракт

*51.92 затваряне на холецистостомия

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

90320-00 Друго възстановяване на жлъчен мехур

90321-00 Друго възстановяване на билиарен тракт


*51.93 затваряне на друга жлъчна фистула

холецисто-гастро-ентерална фистулектомия

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

30472-01 Възстановяване на общ жлъчен канал

Забележка: Изпълнено при фистула

Не включва: такова чрез дилатация:

• ендоскопска (30452-00 [971])

• перкутанна (30495-00 [971])

такова за стриктура:

• ендоскопско (30452-00 [971])

• перкутанно (30495-00 [971])


*51.94 ревизия на анастомоза на жлъчния тракт

Друго възстановяване на сфинктер на Оди, жлъчен мехур или жлъчни пътища

90321-00 Друго възстановяване на билиарен тракт


Други процедури на жлъчен мехур или жлъчни пътища

90323-00 Други процедури на билиарен тракт


*51.95 отстраняване на протезно устройство от жлъчен проток

Изключва:

неоперативно отстраняване - 97.55

Отстраняване и подмяна на жлъчен стент

30451-01 Друг вид премахване на жлъчен стент


*51.99 други операции на жлъчния тракт

поставяне или смяна на протеза на жлъчния тракт

Изключва:

биопсия на жлъчния мехур - 51.12-51.13

промивка на холецистостомия и друга жлъчна тръба - 96.41

освобождаване на перитонеални адхезии - 54.5

неоперативно отстраняване на:

холецистостомна тръба - 97.54

тръба от жлъчните пътища или черния дроб - 97.55

Други процедури на жлъчен мехур или жлъчни пътища

90323-00 Други процедури на билиарен тракт


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 21, насочени към основната диагноза (една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни блока по АКМП, насочени към основната диагноза).

Една от трите диагностични процедури задължително е образно изследване.


За отчитане на клиничната пътека ревизията на жлъжните пътища трябва да е потвърдена с интраоперативна холангиография или холедохоскопия, документирани в ИЗ.


За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

- трите имена и възрастта на пациента;

- датата на изследването;

- вида на изследването;

- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;

- подпис на лекаря, извършил изследването.

Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в “История на заболяването” (ИЗ).


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение по хирургия/детска хирургия минимум ІI ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.


1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.


Задължително звено/медицинска апаратура

1. Клиника/отделение по хирургия

или

Клиника/отделение по детска хирургия

2. Операционен блок/зали

3. ОАИЛ/КАИЛ

4. Клинична лаборатория*

5. Образна диагностика

6. Лаборатория (отделение)по клинична патология**

7. Ендоскопски кабинет (отделение)


В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия/детска хирургия.

Лечебното заведение трябва да има структура по патоанатомия или да ползва по договор външна (намираща се на територията на населеното място).


2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура

1. Микробиологична лаборатория, на територията на областта


Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение

Линеарни ушиватели

НЗОК не заплаща посоченото изделие

Лапароскопски консумативи

НЗОК не заплаща посочените изделия

Сонди за йеюнално хранене

НЗОК не заплаща посочените изделия

Мешове и протезни материали

НЗОК не заплаща посочените изделия

Консумативи за роботасистирана хирургия

НЗОК не заплаща посочените изделия

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:


За осъществяване на диагностичните дейности лечебното заведение, в което има структура по хирургия от второ ниво на компетентност, трябва да разполага и с един лекар с придобита квалификация за извършване на ехография, както и един лекар с придобита квалификация за извършване на горна и долна ендоскопия;

- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

- лекар със специалност по образна диагностика;


Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

- Двама лекари със специалност по детска хирургия или лекар със специалност по детска хирургия и лекар със специалност хирургия;

- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;

- лекар със специалност по неонатология и/или детски болести;

- лекар със специалност по образна диагностика;


Всички планови операции до 9 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.

За спешни интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия.


4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.

При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.


ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.


1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

Диагностика и лечение при:

1. Жлъчна криза, неовладима в извънболнични условия;

2. Остър билиопанкреатит;

3. Литогенен обтурационен илеус;

4. Клинични/лабораторни признаци за обтурационно-иктеричен синдром, съчетан или не с фебрилитет и болка в епигастриума;

5. Усложнения след ЕРХПГ (ретроперитонеален флегмон, панкреатит, кървене от папилата на Фатер и др.);

6. Усложнения след оперативни интервенции на ЕХЖП (екстрахепатални жлъчни пътища) обструкции на анастомози, обструкция на билиарни дренажи, неясни фебрилни състояния, болки в корема и др.);

7. Холангит, холангиолит, холангиохепатит;

8. Холангиолитни микроабсцеси, чернодробен абсцес;

9. Извънмехурни усложнения на калкулозния холецистит:

- холедохолитиаза;

- папилит, стенозиращ одит;

- хроничен билиопанкреатит;

- билиодигестивна фистула, синдром на Бовере.

10. Съмнение за карцином на жлъчния мехур;

11. Онкологично заболяване на ектрахепаталните жлъчни пътища:

- всички огнищни лезии в областта на чернодробно-жлъчната система (суспектни или доказани с образни методи на диагностика и/или ендоскопско изследване, както и хистологично), включително рецидив на злокачественото заболяване.


2. ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

При подготовка на болния в лечебното заведение:

1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.

2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Основна хирургическа намеса при доброкачествените заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища е холецистектомията. При операцията, по мануален път или чрез допълнителни интраоперативни диагностични способи, се извършва ревизия на съседните органи. При наличие на извънмехурни усложнения на заболяването има показания за отваряне на холедоха – ревизия на жлъчните пътища, отстраняване на механични пречки и осигуряване на свободно оттичане на жлъчката към чревния тракт чрез обходна билиодигестивна анастомоза, чрез папилосфинктеротомия или папилосфинктеропластика.


Хирургично лечение на онкологични заболявания на жлъчния мехур:

При Са in situ се извършва холецистектомия; при стадий I – II – III се извършва холецистектомия и адекватна според случая чернодробна резекция (атипична, включваща част от IV-V-VІ чернодробни сегменти и други); сегментектомии – IV, V, VIII; дясна хемихепатектомия или дясна чернодробна лобектомия с регионална (в чернодробния хилус и по десния ръб на хепатикохоледоха) или разширена (хепатодуоденалния лигамент, перипанкреатични, перидуоденални, перипортални, целиачни и горномезентериални групи лимфни възли) лимфна дисекция. Резекционната линия трябва да отстои най-малко на 2 см. от видимата и палпираща се туморна тъкан. При болни в IV стадий се извършват палиативни процедури – дренажи и анастомози, осигуряващи билиарния и хранителния пасаж, радиофреквентна, крио- или алкохолна деструкция на чернодробните метастази и др. По определени показания (размер на тумора, възраст на болния, общо състояние и др.) и при болни в IV стадий може да се следва по-агресивно поведение – холецистектомия и чернодробна резекция с лимфна дисекция. По отношение на случаите с инфилтрация на черния дроб от тумора - препоръчително е интраоперативното хистологично определяне на чистотата на чернодробните резекционни линии (гефрир).

Хирургично лечение на онкологични заболявания на извънчернодробните жлъчни пътища:

Тактиката се определя от топиката на процеса съответно в горната, средната и долната трета на жлъчните протоци и стадия на заболяването. При локализациите в горната трета на екстрахепатални жлъчни пътища – ЕХЖП (Клатскинови тумори), се има предвид класификацията на Bismuth-Corlette и се осъществява при възможност в проксимална посока радикална резекция на жл. пътища в здраво, по преценка с атипична чернодробна резекция, или се прави дясна/лява хемихепатектомия или дясна/лява чернодробна лобектомия с резекция на десния/левия дуктус хепатикус с осигуряване/възстановяване на билиарния пасаж. При локализациите в средната трета се прави радикална резекция на дуктус хепатикохоледохус (или на части от него) с възстановяване на билиарния пасаж, или се процедира както при локализациите в дисталната трета на ЕХЖП. При локализациите на процеса в дисталната трета на ЕХЖП радикалното поведение изисква дуоденопанкреатична резекция (операция на Whipple или Traverso-Longmire), с/без реконстуктивни интервенции на порталните и мезентериалните съдове (операции тип Fray, Fortner). При локализация на процеса в papilla duodeni major радикалното поведение включва радикална ампулектомия или дуоденопанкреатична резекция. При тумор на папилата в І-стадий при пациенти със сериозни противопоказания за оперативно лечение се има предвид възможността за ендоскопска електрорезекция (папилоектомия) или изпаряване с аргонов лазер. Палиативните процедури при всички локализации включват билиодигестивни анастомози, гастро-ентеро, ентеро-ентеро анастомози за осигуряване на билиарния и хранителния пасаж, окончателни външни, “слепи” и тип “безкраен” дренажи.

При всички пациенти със синдром на механичен иктер на базата на карцином на жлъчния мехур и/или екстрахепаталните жлъчни пътища лечебните мероприятия трябва да имат неотложен характер. При високостепенен механичен иктер (стойности на серумния билирубин над 370 ммол/л.) извършването на радикална резекция трябва строго да се прецизира, съобразно общото състояние, степента на чернодробното увреждане от холестазата, възрастта на болния и наличието на съпътстващи заболявания, и да се има предвид извършването на операция с цел осигуряване на билиарния пасаж - на първи етап, а на втори етап – радикална резекция. Иноперабилните случаи, както и болните в увредено общо състояние, които не биха понесли тежестта на оперативната травма, подлежат на палиативно алтернативно нехирургично лечение – поставяне на билиарна протеза по ендоскопски път или перкутанен билиарен дренаж.

При необходимост, се прилагат локални хемостатици.

Медикаментозно лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

Здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно.


ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.


3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА

Окончателната диагноза при неонкологичните заболявания се поставя на базата на оперативната диагноза, данните от лабораторните и инструменталните методи. При онкологичните след задължително хистологично изследване с патоморфологична диагноза определяне на степен на малигненост и стадии на тумора (по TNM класификация).

При пациенти с напреднал обтурационен иктер, на базата на малигнени заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища, извършването на биопсия не е задължителна процедура.


4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ

Медицински критерии за дехоспитализация:

- възстановен чревен и билиарен пасаж;

- добре зарастваща оперативна рана;

- липса на фебрилитет в последните 24 часа;


Довършване на лечебния процес и проследяване

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза, включена в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба № 8 от 2016 г.), пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 8 от 2016 г.


5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).


2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.


3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:

3.1. Документиране на предоперативни дни в “История на заболяването” (ИЗ) .

3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”).

3.3. Документиране на следоперативните дни в “История на заболяването” (ИЗ) .


4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

- “История на заболяването”;

- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.


5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.


ДОКУМЕНТ №2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя/ настойника/ Попечителя)

Жлъчно - каменната болест или камъни в жлъчния мехур (холелитиаза) е много често заболяване. Заболяването се среща по - често при жените – при всяка пета жена над 40 години се образуват жлъчни камъни. Мъжете боледуват по-рядко, но по-тежко и с по-чести усложнения.

Много от хората с жлъчни камъни нямат сериозни оплаквания. Поради това, лекарите говорят за “няма” или малкосимптомна жлъчнокаменна болест. Само около 20% имат типични клинични симптоми - кризисни болки (болка, която трае известно време и после отзвучава). В тези случаи заболяването е свързано със сериозни ранни или късни усложнения, което налага неговото лечение. Основния метод за лечение е оперативният.

Жлъчният мехур е малък орган с формата на круша, разположен в горната дясна коремна половина под черния дроб и прираснал към него. Неговата функция е да събира и концентрира (сгъстява) жлъчката, образувана в черния дроб, както и да я освобождава в дванадесетопръстното черво в точно определено време, за да подпомогне и да участва в смилането на храната. Жлъчният мехур е свързан с черния дроб и дванадесетопръстното черво посредством система от канали, наречени жлъчни канали (пътища), а заедно с жлъчния мехур - жлъчна система. Тези канали се отварят в стената на дванадесетопръстника с малък отвор, наречен папила, имаща собствен кръгов мускул, който я отваря или затваря.

Какво представляват жлъчните камъни и какви видове съществуват?

Жлъчните камъни са частици твърда материя, които се образуват в жлъчния мехур. С времето някои достигат големи размери. Пигментните камъни са малки, тъмни на цвят. Образуват се от билирубин и калциеви соли. Повишен риск за формирането им съществува при лица с чернодробна цироза, инфекции или вродени аномалии на жлъчната система и вродена хемолитична анемия (състояние, при което е повишено разрушаването на червените кръвни клетки). Жлъчните камъни са много различни по големина - от малки зрънца (песъчинки) до топче за тенис на маса. По-големите камъни по-често са единични, а малките - множество на брой (десетки до стотици).

Кои лица имат повишен риск за образуване на камъни в жлъчния мехур?

Голям процент от болните с жлъчни камъни приемат големи количества храна, особено богата на животински мазнини и имат наднормено тегло. В тези случаи съдържанието на холестерол в жлъчния мехур е голямо, а жлъчните киселини и изпразването на мехура – намалени. От друга страна холестеролът нараства много в жлъчния мехур и при продължително гладуване, диети водещи до бързо отслабване, нискокалорийно хранене - поради разграждане на мазнините от тялото и “задръстването” на жлъчния мехур с тях.

Повишените нива на женските полови хормони (естрогени) при бременност, лечение с хормони или прием на медикаменти против забременяване също водят до нарастване на концентрацията на холестерола в жлъчката и намаляване на двигателната функция на мехура, съответно образуване на жлъчни камъни.

Кои са симптомите на жлъчно-каменната болест?

В много случаи жлъчно-каменната болест може да протече без сериозни клинични оплаквания и диагнозата да се постави случайно, най-често при ехографско изследване на коремните органи по повод на друго заболяване/оплакване. В тези случаи се говори за “няма” или малкосимптомна холелитиаза. Жлъчна криза (силна болка) се наблюдава, когато камък запуши изхода на жлъчния мехур и жлъчката не може да го напусне.

Какви проблеми могат да възникнат?

Жлъчната криза обикновено започва внезапно, със силна болка в горната половина на корема. Продължава от 20 - 30 минути до няколко часа. Болката може да се разпространи вдясно към гърба и дясното рамо, да е придружена от гадене или повръщане. Често кризите се повтарят през различни периоди от време - седмици, месеци или години. Запушването на изхода на жлъчния мехур от камък води до възпалението му, наречено “холецистит”. Той може да протече остро и да се наложи отстраняване на мехура по спешност, поради опасност от спукването му и изтичане на жлъчка в коремната кухина. Това предизвиква остро възпаление, наречено “перитонит”. Много по-често възниква хронично възпаление на жлъчния мехур – хроничен холецистит, с мехурни усложнения. Камъкът може да изпадне и в жлъчния канал, който свързва мехура с червото. Това сериозно усложнение, наречено “холедохолитиаза”, пречи на изтичането на жлъчка и води до “жълтеница”, възпаление на жлъчните канали (”холангит”) или остро възпаление на задстомашната жлеза (”остър панкреатит”).

Продължителното запушване на жлъчните канали може да доведе до тежко увреждане на жлъчния мехур, черния дроб или панкреаса, които могат да бъдат фатални. В тези случаи се наблюдават висока температура с треска, жълтеница и постоянна болка. Особено характерна е жълтеницата, която може да нараства постоянно, да флуктуира с няколко пристъпа на пожълтяване и избледняване, или след пожълтяване да последва избледняване, което може да е свързано с преход (миграция) на малък камък през папилата към червата. Тази жълтеница не е равностойна на жълтеницата при инфекциозен хепатит.

Как се поставя диагнозата камъни в жлъчния мехур?

Много често камъните в жлъчния мехур се диагностицират случайно при рентгенологично, ехографско или компютърно - томографско изследване по повод друго заболяване или оплакване. При мигриране на камъните от жлъчния мехур в жлъчните канали (холедохолитиаза), особено при поява на жълтеница, се налага ендоскопско изследване, свързано с проникване на гастроскоп през устата до дванадесетопръстника, вкарване на катетър през папилата, впръскване на контрастно вещество в жлъчните канали под ренгенов екран и извършването на рентгенови снимки. Това изследване подпомага диагнозата и може да бъде последвано от ендоскопска манипулация - срязване на папилата.

Оперативно лечение

Хирургичното премахване на жлъчния мехур, наречено “холецистектомия”, е една от най-честите операции по света. При остро възникнали усложнени форми на жлъчно-каменната болест тази операция е единствената възможност за лечение и е животоспасяваща. Оперативното лечение е основно средство на избор в лечението на жлъчно-каменната болест. За някои пациенти обаче операцията все още е психологически проблем или е свързана с повишен риск за живота, поради много напреднала възраст и/или тежки придружаващи заболявания.

Стандартната холецистектомия се провежда по класическия начин с отваряне на коремната кухина и отстраняване на жлъчния мехур заедно с жлъчните камъни в него. Извършва се под обща упойка. Болничният престой при неусложнените форми е до 10 дни.

Възстановителният период след операцията продължава около един месец (в дома). Понякога оплакванията, които пациентът е имал и преди операцията, могат да продължат. Това най-често се наблюдава при пациенти с многократни кризи и отлагане многократно на предлаганата им операция в продължение на години.

Ендоскопските методи се използват за лечение на камъните в жлъчните канали.

Онкологично заболяване на жлъчния мехур и извънчернодробните жлъчни пътища:

Възможностите за лечението на онкологичните (злокачествените) заболявания на жлъчния мехур и извънчернодробните жлъчни пътища са:

Хирургично лечение – има за цел премахване на тумора и/или премахване на усложнения свързани с неговото развитие.

Химиотерапия - използват се специални лекарства (химиотерапевтици) за въздействие върху онкологичните клетки. Химиотерапевтиците могат да бъдат хапчета или разтвори, които се вкарват в тялото посредством игли, поставени във вените.

Ако е премахнат целият видим тумор по време на операцията, лекарят може да приложи химиотерапия на пациента, за да въздейства върху клетките, останали невидими след операцията.

При лъчевата терапия се използват рентгенови или други лъчи с висока енергия, за въздействие върху онкологични клетки. Радиацията може да дойде от апарати извън тялото (външна лъчетерапия) или от радиоактивни материали, поставени в тялото посредством специални пластмасови тръбички (вътрешна лъчетерапия). Лъчевата терапия може да се използва самостоятелно или в комбинация с химиотерапия.

Имунотерапията се стреми да подпомогне организма сам да се пребори с тумора. Използват се вещества, образувани от човешки организъм или специално синтезирани в лаборатории, които директно атакуват или с помощта на естествените сили на организма въздействат върху онкологични клетки. То може да се съчетава с другите видове терапия.

Тумори на жлъчния мехур и извънчернодробната жлъчна система (ЕХЖС). При тях се откриват туморни (“малигнени”) клетки в тъканите на жлъчния мехур и извънчернодробните жлъчни пътища. Към това заболяване се отнася и тумора на голямата дуоденална папила (мястото на вливане на основния жлъчен канал в дванадесетопръстното черво).

Възможностите на лечението и прогнозата зависят в голяма степен от разпространението на тумора (важно е дали той обхваща и чернодробна тъкан, дали прораства в големите съдове на чернодробно – дуоденалната връзка и в каква степен са засегнати лимфните възли). Най-често началните прояви на това заболяване са съпроводени с пожълтяване на кожата и склерите, потъмняване на урината, изсветляване на изпражненията, сърбеж по кожата (механична жълтеница), съпроводени или не с болки в корема, безапетитие, уморяемост, отслабване на тегло.

Когато веднъж е открит тумора на ЕХЖС, е необходимо да се направят допълнителни изследвания за това, дали малигнените клетки са се разпространили и в други органи. Необходимо е да се направят и допълнителни инструментални изследвания, за да се уточни локализацията на тумора, което има значение за определяне на възможностите на оперативното лечение.

Хирургичното лечение е най-често прилаганото при всички стадии на тумора. Когато е възможно да се осъществи, то дава най-голям шанс при лекуване на заболяването. Премахването на тумора на ЕХЖС по хирургичен начин е свързано с изрязване на тъкани в жлъчно-чернодробната област. Почти винаги се премахва жлъчния мехур. Според стадия на заболяването може да се наложи резекция на черния дроб (изрязване на част от черния дроб). Според локализацията на тумора – ако е разположен в средните или долните части на големия жлъчен съд (дуктус хепатикохоледохус) и голямата дуоденална папила (на дванадесетопръстното черво), се налага изрязване и на други органи – част от панкреаса, дванадесетопръстното черво, стомаха. След като са изрязани, оставащите части от тези органи отново се зашиват (анастомоза), така че да се осигури жлъчния и хранителния пасаж. Ако тумора е в по-ранен стадий, стремежът на хирурга е винаги да извърши резекция на засегнатите тъкани. Ако тумора е в по-напреднал стадий, възможно е такава резекция да

е много рискована (дори несъвместима с живота) и тогава се правят т.н. деривиращи операции – хирургично свързване на жлъчни пътища с червата, както и на стомаха с червата, за да се осигури движението на жлъчния сок и храната. В някои случаи, за да се

осигури изтичане на жлъчния сок извън тялото, в жлъчните пътища се поставят латексови или пластмасови тръбички (дренажи), които са изведени през тялото навън и могат да останат различно дълго време (или постоянно) в болния, като от тях изтича жлъчен сок, събиращ се в торбички. При операциите се вземат и лимфни възли от определени места в корема, за да се изследват под микроскоп и се определи наличието в тях на малигнени клетки.

Има определени случаи с тумори на ЕХЖС, които протичат с много силно изразена жълтеница. При тях лечебното поведение може да бъде хирургично, а ако болния не е в състояние да понесе операцията се правят манипулации с ендоскоп - с цел да се осигури възможност жлъчния сок да изтича в дванадесетопръстното черво, или се прави транскутанна (през кожата) трансхепатална (през черния дроб) пункция (пробиване) на жлъчен съд, с поставяне на външен дренаж.

В случаите на ранен тумор на голямата папила на дванадесетопръстното черво, при пациенти в напреднала възраст или такива със сериозни противопоказания за операция – тумора може да бъде обработен ендоскопски (електрорезекция или с лазер).

Рецидивиране на тумор на екстрахепаталните жлъчни пътища

Ако туморът се е появил отново (е рецидивирал), може да се направи нова операция за премахването му или да се направи операция, за да се отстрани жълтеницата, която съпътства често пъти рецидивите. Ако туморът е засегнал няколко части на тялото, лекарят може да направи курсове с химиотерапия, лъчетерапия, имунотерапия.

Защо трябва да постъпите в болница?

Наличието на онкологично заболяване на ЕХЖС изисква осъществяването на изследвания и лечение, които могат да се извършат само в болнична обстановка.

Необходимо е своевременно лечение с вливания във вените на медикаменти, електролити, витамини и други. Вземането кръв за изследване на определени показатели в нея, дава информация за степента на увреждане на организма. Своевременното лекарствено лечение има голямо значение за подготовката на болния за операция, защото забавянето му и влошаването на чернодробната функция може да отслабят така организма, че той по-трудно да понесе предстоящата оперативна намеса.

Едновременно с провеждане на медикаментозното лечение се извършват и допълнителни изследвания, които уточняват локализацията на онкологичното заболяване. Това са: компютърна аксиална томография (“скенер”); ядреномагнитен резонанс; ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография - при която с фиброоптична тръба се прониква до дванадесетопръстно черво и се оглежда папилата му (може да се вземе тъкан

за хистологично изследване), като по време на изследването може да се впръска в жлъчните пътища контрастно вещество за оцветяването им (снима се с рентгенов апарат) или се поставят протезни тръбички. Друго подобно изследване е транскутанната трансхепатална пункция на жлъчните пътища, при която със специална игла се прониква през кожата в черния дроб и се попада в разширен жлъчен съд, в който се впръсква контрастно вещество (снима се с рентгенов апарат) и/или се поставят протезни тръбички. Провеждат се и консултации с различни специалисти, за да се прецени в максимално голяма степен стадия на заболяването.

След получаване на цялостната информация, хирург, анестезиолог и други специалисти, ще изработят стратегия за лечение и поведение според конкретния случай за всеки болен.

Отказът Ви от извършване на необходимите изследвания за диагностика на болестта крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечение. При отказ да постъпите в болница Вашето заболяване ще има естествена еволюция към разрастване на тумора и разпространението му, а когато се касае за жълтеница съществува риск от бързо развитие на чернодробно-бъбречна недостатъчност с пряка опасност за живота.

Какво Ви предстои при постъпване в хирургично отделение?

Независимо от предшествуващите лекарски прегледи, хирургът ще Ви прегледа отново, но насочено с оглед предстоящата операция. Той ще се запознае с направените Ви изследвания и може да назначи някои допълнителни, както и вземането на кръв и урина за лабораторни изследвания. Ще Ви запознае със същността на допълнителните изследвания и необходимостта от тях, с възможностите на хирургичното лечение, каква операция е необходима, очаквания резултат, усложнения и изход, вероятна прогноза. След постъпването в болницата се провеждат задължително предоперативни консултации с кардиолог и анестезиолог, а при необходимост с друг специалист - алерголог (при данни за алергия), ендокринолог (напр. при захарен диабет) и др. Ако е необходима предоперативна медикаментозна подготовка, тя се провежда в дома или след постъпване в хирургично отделение по преценка на хирурга, съгласувано с мнението на консултантите.

При жълтеница причинена от тумор на ЕХЖС, хирургът ще приеме Вашия случай като спешен или с отложена спешност (в зависимост от степента на жълтеницата). Възможно е да се наложи двуетапна операция. На първия етап да се направи операция за преодоляване на жълтеницата и на втори етап – операция за отстраняване на тумора.

Преди операцията се поставя тънка сонда, преминаваща през едната Ви ноздра и достигаща до стомаха, която Ви предпазва от аспириране (вдишване) на стомашен сок при анестезията и от повръщане в периода след операцията до възстановяване на чревната перисталтика. Налага се поставянето на уретрален катетър, достигащ до пикочния мехур, което позволява урината да се отчита и отделя безпрепятствено по време на цялата хирургична намеса, без да се преразтяга пикочния мехур.

ВАЖНО! Клиничните пътеки са снети от страницата на НЗОК и БЛС. Тук ги представяме само за информация на пациенти и лекари. При попълване на медицинска документация и вземане на решения моля правете справка с оригиналните докуменити на страницата на НЗОК.

Адрес
МЦ "Света Троица" ул. Зайчар №117 /партер/ /метростанция К. Величков/ BG-1309 София Работно време 9:00 - 17:00
PDF from this page
Generating PDF from page
It may take up to a minute...
CLOSE